Die Spitex ist ein Pflegefall

«Einigermassen komme ich ja zurecht. Aber wie lange noch?» Das fragt sich Gebhard Hinden. Seit April wartet der 79-Jährige auf eine Pflegerin der Spitex Basel-Stadt. Seine 75-jährige Frau Denise braucht Unterstützung bei der Körperpflege. Nach einem Krankenhausaufenthalt hiess es im vergangenen Herbst, sie müsse in ein Pflegeheim. Es sei jedoch mit einer längeren Wartezeit zu rechnen. So blieb Denise Hinden vorerst auf der Krankenpflegeabteilung, bis ein Bett in einem Pflegeheim frei würde. Die Platzverhältnisse waren jedoch so eng, dass Hinden es vorzog, seine Frau wieder nach Hause zu nehmen. Seither pflegt er sie alleine.

«Wir haben regelmässig Fälle von auskurierten Patienten, die im Spital bleiben müssen, weil sich kein Platz für sie findet. Entweder sind die Pflegeheime voll, oder die Spitex kann die Pflege zu Hause nicht übernehmen. Manchmal reicht dieser Rückstau bis in unsere Notfallstation», erklärt der Sozialarbeiter Markus Weber vom Sozialdienst am Universitätsspital Basel. Bei der Spitex Basel-Stadt macht Sprecherin Ortrud Biersack keinen Hehl aus der schwierigen Lage. «Es stimmt. Wir sind am Anschlag und müssen uns vor allem auf komplexe Behandlungen konzentrieren. Das kann bedeuten, dass wir bei einfacheren Pflegefällen die Patienten auf eine Warteliste setzen oder sie an private Spitex-Dienste verweisen müssen.» Doch dort ist die Lage nicht besser. Gebhard Hindens Anfrage bei zwei privaten Anbietern war ernüchternd: Er könne im November mit einer Pflegerin rechnen, hiess es.

«Uns sind die Hände gebunden», sagt Spitex-Sprecherin Biersack. «Wir können nur so viel an Spitex-Leistung anbieten, wie uns an Subventionen zur Verfügung gestellt wird.» Und die Gelder seien in den letzten Jahren immer weniger geworden, obwohl die Nachfrage nach Spitex-Dienstleistungen laufend steige.

Abgerechnet wird im Fünfminutentakt
«Das Problem ist erkannt», sagt Martin Birrer, Leiter der Abteilung Langzeitpflege im Gesundheitsdepartement des Kantons Basel-Stadt. Die Spitex Basel, die derzeit über 90 Prozent der spitalexternen Pflege im Halbkanton leistet, werde nicht im Regen stehengelassen, betont Birrer: «Soweit die Spitex-Engpässe auf finanzielle Restriktionen zurückzuführen sind, ist der Regierungsrat bereit, beim Parlament substantielle zusätzliche Mittel zu beantragen.» Doch ob dieses Geld tatsächlich bewilligt wird, steht in den Sternen.

Es fehlt aber nicht nur an Geld. Auch der Personalmangel ist akut. 40 von 650 Stellen bei der Spitex Basel-Stadt sind derzeit unbesetzt. Kein Einzelfall: 80 offene Pflegestellen sind im Kanton Zürich gemeldet, 65 im Kanton Bern und 45 in der Region Ostschweiz. Zunehmend leisten Spitex-Pflegerinnen angesichts der anstehenden Arbeit nur noch Dienst nach Vorschrift, der an Fliessbandarbeit erinnert. Wer etwa den geltenden Tarif der Spitex Basel studiert, erschrickt: Abgerechnet wird im Fünfminutentakt. «Bei den häufigsten Klagen, die wir zu hören bekommen, geht es nicht um die Qualität der Pflege, sondern um die mangelnde Zeit, und sei es nur für einen Schwatz. Die Pflegerinnen erbringen ihre Dienstleistung, und schon sind sie wieder weg», sagt Sozialarbeiter Markus Weber vom Basler Unispital. «Die Spitex arbeitet viel professioneller als früher. Auf der Strecke geblieben ist unter dem hohen Kostendruck aber der soziale Aspekt, das Zwischenmenschliche.»

Und dieser Kostendruck dürfte nicht kleiner werden. Im Gegenteil. Im Kanton St. Gallen etwa liefern sich Spitex und Pro Senectute bereits einen Preiskampf um Aufträge für die spitalexterne Pflege. So zahlt die Pro Senectute ihren Haushelferinnen deutlich niedrigere Stundenlöhne als die Spitex, während den Patienten gleich viel verrechnet wird - so sparen die Gemeinden Subventionsgelder. Ob die schlechter bezahlte Leistung qualitativ gleichwertig ist, steht auf einem anderen Blatt.

Dominik Weber, Geschäftsleiter der Spitex Kanton St. Gallen, hegt eine Befürchtung: «In wirtschaftlich schwierigeren Zeiten wird die Versuchung gross sein, bei den Spitex-Leistungen noch mehr zu sparen.» Das könnte fatale Folgen haben. Denn in der Pflege gilt es auch, immer komplexere Aufgaben - etwa die Behandlung schwieriger Wunden - zu übernehmen. Auch bei der Betreuung von Psychiatrie- und Krebspatienten wird die Spitex zunehmend gefragt sein. Doch nur gerade ein Viertel der knapp 28'000 Spitex-Angestellten verfügt laut Bundesamt für Statistik über ein Pflegediplom. Mit dem neugeschaffenen Beruf der Fachangestellten Gesundheit, der weniger hohe Anforderungen stellt, soll der Einstieg in die Pflegeberufe nun erleichtert werden. Doch es mangelt sowohl an Lehrstellen als auch an Lehrlingen: Im Kanton St. Gallen etwa können nur gerade 4 von 20 benötigten Lehrlingen ausgebildet werden, im Kanton Bern sind nur 47 der 120 Lehrstellen besetzt. Hinzu kommen erhebliche Probleme bei der Ausbildungsfinanzierung. Eine Lehrstelle kostet den Betrieb um die 20'000 Franken pro Jahr - Geld, das vor allem kleinere Spitex-Organisationen kaum aufbringen können.

Kostenverdoppelung bis 2030
«Und es kommt noch einiges auf uns zu», sagt Andreas Keller, Mediensprecher des Spitex-Verbands Schweiz. Denn die Kosten für die Langzeitpflege von Betagten sind in den vergangenen zehn Jahren deutlich schneller gewachsen als die übrigen Ausgaben im Gesundheitswesen. Schon heute ist die Hälfte der Spitex-Patienten über 80 Jahre alt. Die Demographen gehen davon aus, dass sich die Zahl der über 80-Jährigen bis 2030 auf 625'000 fast verdoppeln wird. Jeder fünfte von ihnen könnte, wenn sich die heutigen Trends fortsetzen, pflegebedürftig sein. Die Kosten für diese Pflege werden immens sein. In einer Hochrechnung spricht das Schweizerische Gesundheitsobservatorium von einer Verdoppelung auf bis zu 18 Milliarden Franken, wenn die derzeitigen Strukturen unverändert bleiben. Gerade mal zwei Milliarden Franken Einsparungen liegen drin, wenn die wesentlich günstigere Spitex zulasten von Alters- und Pflegeheimen ausgebaut wird.

Das mögen Zahlenspielereien sein, die sich auf eine ferne Zukunft beziehen. Doch die gesundheitspolitischen Weichen werden heute gestellt - und zwar in Richtung Spitex. Etwa mit den vom nationalen Parlament beschlossenen Fallpauschalen: So werden die Krankenhäuser künftig nur noch mit einem Fixbetrag entschädigt, der sich am durchschnittlichen Behandlungsaufwand orientiert. Das schafft den Anreiz, Patienten früher als bisher nach Hause zu entlassen - und der Spitex zu übergeben. Das ist angesichts der deutlich geringeren Kosten auch sinnvoll. Doch für die Patienten hat das Ganze einen Pferdefuss: Die in der Sommersession von National- und Ständerat verabschiedete Neuordnung der Pflegefinanzierung bürdet den Patienten einiges an Lasten auf. Besonders bedauerlich, so Spitex-Sprecher Keller, sei die 20-prozentige Kostenbeteiligung. Diese gilt künftig für Patienten, die zu Hause oder im Heim gepflegt werden. Sie wird zusätzlich zum Selbstbehalt der Krankenkassen erhoben. Einzig direkt im Anschluss an einen Spitalaufenthalt entfällt für die Akut- und Übergangspflege während 14 Tagen die finanzielle Patientenbeteiligung. «Diese Frist ist viel zu kurz», kritisiert Keller. Die absurde Folge könnte sein, dass Patienten lieber so lange im Spital bleiben, bis sie ganz auskuriert sind. Denn diese weit höheren Kosten trägt - bis auf den Selbstbehalt - die Krankenkasse. Dem dürften wiederum die Spitäler im Wege stehen, die alles Interesse haben, Patienten möglichst rasch nach Hause zu entlassen.

Vielleicht wäre es an der Zeit, neue Modelle der spitalexternen Pflege in Betracht zu ziehen, die sowohl der demographischen Entwicklung als auch der gesellschaftlichen Veränderung Rechnung tragen: die «vierte Säule» zum Beispiel. Das Prinzip ist einfach: Man erbringt in gesunden Jahren pflegerische und soziale Leistungen, die mit Zeitgutschriften vergütet werden. Später, bei eigener Pflegebedürftigkeit, können die Gutschriften als Gegenleistung in Anspruch genommen werden. In Japan, Deutschland und Österreich funktionieren solche Modelle zum Teil schon seit Jahren. In St. Gallen testete die Spitex die vierte Säule mit Hochschulstudenten - mit grossem Erfolg. Die Studenten machten mit Betagten Spaziergänge, begleiteten sie beim Einkauf oder erledigten Haushaltsarbeiten - und halfen damit den oft alleinstehenden Pflegebedürftigen auch aus ihrer Isolation. Die vierte Säule könnte die ideale Ergänzung - und Entlastung - der Spitex sein. Das Bundesamt für Sozialversicherungen prüft nun im Rahmen einer Studie die Machbarkeit. Bis Ende Jahr sollen erste Ergebnisse vorliegen.