Was zahlt die Krankenkasse?
Jährlich lassen sich rund 100'000 Personen ihre Augen wegen Grauen Stars operieren. Welche Kosten übernehmen die Krankenkassen – und welche nicht?
aktualisiert am 14. November 2022 - 11:53 Uhr
Die einzige Behandlungsmethode bei Grauem Star ist die sogenannte Katarakt-Operation: Die getrübte natürliche Linse wird durch eine künstliche ersetzt.
Der Graue Star ist die häufigste Augenkrankheit überhaupt. In den meisten Fällen beginnt sich die Augenlinse ab dem 60. Altersjahr zu trüben. Diese Trübung bewirkt, dass nur noch wenig Licht ins Auge dringen kann. Ein grauer Schleier legt sich über das wahrgenommene Bild. Trübt sich die Linse weiter, verblassen die Farben, und Kontraste verschwinden – das Bild wird verschwommen.
Die einzige Behandlungsmethode ist die sogenannte Katarakt-Operation : Die getrübte natürliche Linse wird durch eine künstliche ersetzt. Je nach Bedürfnis kommen dabei unterschiedliche Linsen zur Anwendung.
- Die «einfache» Linse bewirkt, dass der Patient nach der Operation innerhalb eines Bereichs scharf sehen kann – in der Regel in die Ferne.
- Daneben gibt es Linsen mit Zusatzfunktionen: bifokale Linsen (korrigieren den Nah- und den Fernbereich), multifokale Linsen (korrigieren die Alterssichtigkeit), torische Linsen (korrigieren die Hornhautverkrümmung) sowie Linsen mit Blaufilter und asphärische Linsen.
In der Schweiz werden laut Bundesamt für Gesundheit jährlich rund 100'000 Katarakt-Eingriffe durchgeführt. Fast ebenso oft stellt sich die Frage: Wer zahlt? In erster Linie muss eine Katarakt-Operation durch die Grundversicherung bezahlt werden. Heutzutage sind stationäre Aufenthalte nach dem Eingriff sehr selten. Liegt ein medizinischer Grund dafür vor, muss die Versicherung zahlen. So oder so sind Betroffene vor einer Operation gut beraten, eine Kostengutsprache bei ihrer Kasse einzuholen.
Die Krankenkassen müssen offiziell mindestens die Kosten für die Standardlinse übernehmen. Pro Implantat darf der Arzt nur den Einkaufspreis (inklusive Mehrwertsteuer) auf der Basis seiner Jahreseinkaufsmenge nach Abzug von Rabatten verrechnen. Viele grosse Krankenkassen haben intern einen Höchstbetrag für die Kostengutsprache einer Standard- oder Speziallinse festgelegt, wie eine Anfrage des Beobachters zeigt.
Katarakt-Patienten sollten deshalb vor dem Eingriff mit ihrem Krankenversicherer über den geplanten Eingriff reden und sich nach dem Höchstbetrag für die Linsen erkundigen. Wer eine Zusatzversicherung hat, sollte zuerst prüfen, ob die Krankenkasse daraus nicht auch einen Betrag leisten müsste.
- Wenn sich die Grundversicherung der Krankenkasse weigert, eine Behandlung zu übernehmen, können Sie eine Verfügung verlangen. Diese enthält eine Begründung und zeigt Ihre Beschwerdemöglichkeiten.
- Gegen die Verfügung können Sie innert 30 Tagen schriftlich Einsprache erheben. Die Kasse muss dann ihren Entscheid nochmals überprüfen. Gegen diesen Einspracheentscheid wiederum können Sie beim kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde einreichen. Das Verfahren ist kostenlos.
- Letzte Instanz ist die sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichts in Luzern. Hier ist ein Kostenvorschuss fällig. Die unterliegende Partei zahlt eine Gerichtsgebühr.
Weigert sich die Krankenkasse, eine Kostengutsprache zu erteilen? Welche Zusatzversicherungen gibt es überhaupt? Beobachter-Mitglieder erfahren, welche Kosten die Krankenversicherung übernimmt und wo sich eine Zusatzversicherung lohnt. Eine weitere nützliche Hilfestellung: ein Kündigungsschreiben als Mustervorlage.
