Ab in den Notfall!

Das Schnäbi hatte sich in der Badehose verheddert. Das ist unangenehm, tut vielleicht sogar weh. Ein lösbares Problem, würde man meinen. Doch weder der Vater, noch der Bademeister konnten den schreienden Jungen erlösen. «Ab in den Notfall», beschlossen die Männer.

Ein amüsanter Fall, der diesen Sommer für etwas Abwechslung im Basler Kinder-Universitätsspital sorgte – denkt man sich. Doch in der gleichen Woche lieferten Eltern zwei weitere Jungs mit verhedderten Schnäbis ein, direkt von der Badi in den Notfall.

«Schnäbi-Gate» ist das Symptom für einen gefährlichen Trend: Immer mehr Menschen steuern mit ihrem gesundheitlichen Problem direkt eine Notfallstation an, statt einen Termin beim Hausarzt zu vereinbaren. Gemäss Krankenkassenverband Santésuisse haben ambulante Notfälle in Spitälern zwischen 2007 und 2014 um 42 Prozent zugenommen. Eine Studie des Gesundheitsobservatoriums Obsan war zuvor zu ähnlichen Ergebnissen gekommen: Pro 100 Einwohner gab es 2011 über 20 Notfallkonsultationen, ein Fünftel mehr als 2007. Die Zunahme ist also weit grösser als das Bevölkerungswachstum.

Ärzte auf Notfallstationen berichten einhellig, dass sie immer öfter mit Bagatellfällen, wie leichten Verletzungen, Übelkeit oder Grippe konfrontiert sind (siehe Interview). «Der Notfall aus Sicht des Patienten weicht immer stärker von der medizinischen Beurteilung ab», stellt auch Reto Guetg fest. Der Berner Internist war über 20 Jahre lang Vertrauensarzt des Krankenkassenverbandes Santésuisse, was ihm Einblick in viele Dossiers und Kostenabrechnungen verschaffte.

Immer mehr Bagatellpatienten – das führt auch zu mehr Stress und manchmal Frust beim Personal. Das kann zur Gefahr für echte Notfälle werden. Domenico P. wachte mit Schmerzen zwischen den Beinen auf, stechend und unerklärlich. «Ich dachte, das wird wohl vorbeigehen. Aber die Schmerzen wurden unerträglich.» Am Nachmittag hielt er es nicht mehr aus. Er wählte die Nummer des Zürcher Ärztefons, eine unentgeltliche Beratungsstelle für Notfälle. Nach einer systematischen Befragung war der Rat eindeutig: Ab in den Notfall! Eine Hodentorsion könne nicht ausgeschlossen werden. Das ist eine akute Verdrehung des Hodens, bei der die Blutzufuhr unterbrochen wird. Das muss innert acht Stunden operiert werden, sonst stirbt der Hoden ab.

«Ich schleppte mich zur Notfallstation im Zürcher Unispital und wurde gleich an die Urologie verwiesen.» Der Warteraum war voll. Domenico P. sass zwei Stunden auf einem Stuhl, kämpfte still gegen seine Schmerzen. Dann endlich wurde er untersucht. „Der Arzt war angespannt, die Diagnose nach einem Ultraschall aber eine Erlösung: nur eine starke Infektion». Ein Dutzendfall, also Schmerzmittel und Antibiotika. Domenico P. machte sich mit dem Rezept auf den Weg zur nächsten noch offenen Apotheke. Da klingelte sein Handy. Es war der Arzt aus dem Spital. «Er forderte mich auf, sofort zurückzukehren, man habe wohl eine falsche Diagnose gestellt. Ich müsse operiert werden – die Hodentorsion.»

Beinahe wäre dem Arzt ein fataler Fehler unterlaufen. «Er sagte mir, ich hätte mich eher untypisch verhalten. Die meisten würden schreien wie am Spiess. Und etwas nachdenklich: Ich sei an diesem Tag eigentlich der einzige richtige Notfall gewesen. Und ausgerechnet hier sei beinahe etwas schiefgelaufen.» Domenico P. fragte sich, weshalb wohl all die anderen Patienten im Notfall waren.

Eine Frage, die sich Wissenschaftler und Mediziner schon länger stellen. Bereits 2009 kam eine Studie zum Schluss, dass sieben von zehn Patienten die Dringlichkeit ihres Gesundheitsproblems falsch einschätzten. Auch eine ältere Untersuchung am Kantonsspital Baden und Bezirksspital Brugg von 2002 hält fest: 80 Prozent der Patienten, die sich selber einweisen, hätten problemlos bei einem Hausarzt behandelt werden können.

Hinzu kommt eine sich grundsätzlich wandelnde Anspruchshaltung gegenüber medizinischen Leistungen. «Viele wollen nicht mehr Termine untertags wahrnehmen, also suchen sie abends Walk-In-Praxen oder den Spitalnotfall auf. Ein Grund dafür könnte der zunehmende Druck am Arbeitsplatz sein, solche Termine möglichst nicht während der Arbeitszeit wahrzunehmen», sagt Guetg. Noch begünstigt werde dieses Verhalten durch immer längere Arbeitswege.

Viel wurde in den vergangenen Jahren unternommen, um der «Bagatellisierung des Notfalls» entgegenzuwirken. Genutzt hat es wenig. Auch Bobo-Patienten suchen oft direkt den Notfall auf.

Die meisten Spitäler haben die Triagen verbessert, die Einteilung der Patienten in dringende und weniger dringende Fälle. Zudem sind den Spitälern vorgelagerte Notfallpraxen eröffnet worden, in denen normale Hausärzte ihren obligatorischen Pikettdienst leisten. Dort können Patienten behandelt werden, die zwar den Spitalnotfall ansteuern, aber nicht auf teure Notfallmedizin angewiesen sind. «Die in der Anamnese meist sehr erfahrenen Hausärzte verzichten eher auf nicht zwingend nötige Zusatzuntersuchungen», sagt Guetg. 

Wie lässt sich der Ansturm auf die Notfallstationen bremsen? Aristomenis Exadaktylos, Leiter des Notfallzentrums am Berner Inselspital, setzt auf Aufklärung und mehr Hausärzte.

Beobachter: Würden Sie im Notfall ins Spital oder zum Hausarzt gehen?
Aristomenis Exadaktylos: Wenn ich noch kann, rufe ich meinen Hausarzt an und erbitte einen dringenden Termin. Das fordert auch meine Krankenkasse.

Beobachter: Viele Patienten entscheiden sich offenbar anders. Sie wollen möglichst schnell behandelt werden und steuern direkt in die Notfallstation.
Aristomenis Exadaktylos: Leider ist das so. Etwa ein Drittel unserer jährlich 45'000 Patienten gehört eigentlich nicht auf eine grosse Notfallstation, nicht nur wegen der höheren Kosten. Die Patienten wären bei einem Hausarzt, der oft ihre Krankengeschichte kennt, genauso gut aufgehoben. Um unsere Notaufnahme nicht zu blockieren, haben wir – wie viele Spitäler – die Triage verbessert und der Notfallstation eine Praxis für «Bagatellfälle» angegliedert, einen so genannten «Fast-Track».

Beobachter: Der Ruf nach mehr Hausärzten erinnert ein bisschen ans Lädelisterben: Alle bedauern ihr Verschwinden, aber nur wenige würden dort einkaufen. Ist der klassische Hausarzt ein Relikt?
Aristomenis Exadaktylos: Im Gegenteil: Der Hausarzt hat eine grosse Zukunft. Wir werden immer älter und leiden zunehmend an komplexeren und chronischen Erkrankungen. Das führt oft zu komplexen und anspruchsvolleren Behandlungen, über die jemand den Überblick behalten muss. Das ist meiner Meinung nach eine zentrale Aufgabe des Hausarztes. Notfallstationen und Walk-in-Kliniken können das nicht leisten. Dort sehen die Ärzte einen Patienten oft nur ein einziges Mal.

Beobachter: Jüngere wird das kaum kümmern. Sie wollen Beschwerden einfach möglichst schnell abgeklärt und behandelt haben.
Aristomenis Exadaktylos: Ja, viele wollen kein beständiges Gegenüber mehr. Früher war es normal, von der Wiege bis zur Bahre von einem Hausarzt begleitet zu werden. Der war oft mehr als ein Mediziner. Er war eine Bezugs- und Respektsperson, hatte pädagogische Aufgaben und konnte in Lebenskrisen ein Partner sein. Man kann das Rad zwar nicht zurückdrehen. Man sollte die Hausarztmedizin – ich spreche lieber vom Familienarzt – aber mehr fördern. Es wird künftig wohl nicht der klassische Einzelunternehmer sein. Gemeinschaftspraxen mit längeren Öffnungszeiten und flexibleren Arbeitszeitmodellen sind für Patienten und Ärzte aber eine gute Lösung.

Beobachter: Solche Angebote gibt es ja. Warum kommen Patienten trotzdem mit Bagatellen zu Ihnen oder in eine Bahnhofsklinik?
Aristomenis Exadaktylos: Neben dem Hausärztemangel sehe ich zwei weitere Gründe: die «innere» und die «äussere» Migration in der Schweiz. Viele Leute wohnen heute in Bern und arbeiten in Zürich oder umgekehrt. Meist gehen sie dort zum Arzt, wo sie arbeiten. Wenn sie sich dann schlecht fühlen, gehen sie in eine Walk-in-Klinik oder kommen zu uns ins Spital. Hinzu kommen steigende Ansprüche gegenüber den Krankenkassen. Ich fragte kürzlich einen Patienten, der abends mit einer Bagatelle in die Notaufnahme kam, wieso er nicht einfach am nächsten Tag einen Termin beim Hausarzt verlangen könne. Er sagte, er bezahle die Krankenkasse für 24 Stunden am Tag und sieben Tage die Woche. Niemand könne ihm darum vorschreiben, wann er eine Dienstleistung beanspruche.

Beobachter: Was meinen Sie mit äusserer Migration?
Aristomenis Exadaktylos: Die wachsende Anzahl ausländischer Patientinnen und Patienten, die Hausarztmodelle in ihrer Heimat gar nicht kennen und dort direkt in den Spitälern behandelt wurden. Manche sprechen wenig oder kein Deutsch und kommen in Begleitung von mehreren Familienangehörigen ins Spital. Das ist nachvollziehbar, in einer Hausarztpraxis wäre das aber schwierig. Migranten aus südlichen Ländern haben zudem oft ein ausgeprägtes Vertrauen in die Apparatemedizin. Das kenne ich gut aus Griechenland. Allgemein hat der Druck von Patienten zugenommen, technische Untersuchungen zu machen.

Beobachter: Wäre es hilfreich, wenn Notärzte sofort Zugriff auf die Patientdossiers der vorbehandelnden Ärzte hätten?
Aristomenis Exadaktylos: Ja. Ich gebe ihnen ein klassisches Beispiel: Ein älterer Patient wird am Abend aus einem Alters- oder Pflegeheim in den Notfall gebracht. Häufig  wurde er nicht von einem Hausarzt, sondern von einem Notfallarzt untersucht. Zu uns kommt dann ein Patient, der krank ist, Fieber und diverse andere Probleme hat. Wir wissen aber nicht, wie sein Zustand vorher war. Hier könnte ein besserer Informationsaustausch helfen, dem Patientin gezielter zu helfen und auf unnötige Untersuchungen zu verzichten. In der Schweiz hat sich aber eine einheitliche, elektronische Kranken- und Versichertenkarte mit Patientendaten bekanntlich nicht durchsetzen können.

Beobachter: Vielen Patienten befürchten, dass ihre Gesundheitsdaten dafür zu wenig geschützt sind.
Aristomenis Exadaktylos: Das kann ich nachvollziehen. Es geht tatsächlich um hochsensible Daten. Und wir lesen ja immer wieder, wie Daten in anderen Bereichen – im Banking oder in sozialen Netzwerken – nicht genügend geschützt werden. Ich bin aber zuversichtlich, dass wir bald genügend sichere Systeme haben werden, die uns auch einen einfacheren Austausch von medizinischen Daten erlauben.

Beobachter: Wir können uns immer besser über Beschwerden und mögliche Erkrankungen im Internet und in Büchern informieren. Das scheint uns aber nicht zu beruhigen.
Aristomenis Exadaktylos: Im Gegenteil. Es verunsichert die Leute manchmal noch mehr. Ich hatte einen Patienten, der am Freitagabend auf die Notfallstation kam, weil er einen braunen Punkt am Arm hatte. Der war schon länger da, aber eine Verwandte hatte ihm gesagt, das könnte Hautkrebs sein. Im Internet finden Sie dann die Bilder dazu. Der Mann zog es vor, eine Nacht im Spital auf die erlösende Diagnose «nichts Schlimmes» zu warten, statt sich tagsüber einen Termin beim Hausarzt geben zu lassen.

Beobachter: Patienten bezahlen die Fahrt in der Ambulanz selber, wenn der Transport ins Spital medizinisch nicht nötig war. Sollte man auch Leistungen kürzen, wenn sich Patienten mit Bagatellen auf der Notfallstation melden?
Aristomenis Exadaktylos: Ich würde mehr auf Aufklärung als auf Repression setzen. Die Ängste und Schmerzen sind für die Patienten ja real, auch wenn sie medizinisch kein Notfall sind. Und oft überlagern psychische Probleme die körperlichen Beschwerden. Hinzu kommen Patienten mit Versicherungsproblemen. Sie werden von privaten Spitälern gern an uns verwiesen, weil sie ein Verlustgeschäft sind. In anderen Ländern haben solche Leute oft überhaupt keine Chance mehr, behandelt zu werden.

Beobachter: Ausländer und finanziell Schlechtgestellte gehen öfter sehr spät zum Arzt, was die Behandlung unter dem Strich teurer macht.
Aristomenis Exadaktylos: Darum ist es nötig, das Hausarztmodell auch für diese Leute noch mehr zu propagieren. Der Hausarzt ist einer der Pfeiler für eine gute Integration, wie zahlreiche Studien zeigen. Er ist für diese Leute oft eine der ganz wenigen Vertrauens- und Respektspersonen.

Beobachter: Viele Hausärzte wollen keine Pikettdienste mehr leisten. Unter der Woche stört dies den Ablauf in der Praxis, in der Nacht und am Wochenende wollen sich auch Ärzte erholen.
Aristomenis Exadaktylos: Ich verstehe das. Sie können als Arzt nicht tagsüber Dutzenden Patienen betreuen, wenn sie nachts zwischen zwei und vier Uhr auf der Strasse waren. Die Patienten erwarten einen ausgeruhten und frischen Arzt. Früher konnte man auf dem Lande vielleicht noch sagen, der Herr Doktor kommt erst um 10, er war in der Nacht auf einem Hof. Heute akzeptieren das Patienten mit ihren vollen Agenden nicht mehr. Sie haben um 9 Uhr einen Arzttermin, um 10.30 Uhr müssen sie wieder auf der Arbeit sein. Immerhin gibt es in verschiedenen Kantonen die Möglichkeit, dass Hausärzte ihren Dienst abends in Spital-Notfallpraxen leisten.

Beobachter: Und wie können junge Mediziner motiviert werden, Hausarzt zu werden?
Aristomenis Exadaktylos: Wenn sie Hausarzt werden wollen, müssen sie meist sehr viel Geld investieren, um eine Praxis zu übernehmen oder sich an einer zu beteiligen. Die Mehrheit der Jungärzte sind Frauen, denen es noch schwerer fällt, Familie, Dienstbelastung und grosse finanzielle Verpflichtungen unter einen Hut zu bringen. Und dann verdienen Hausärzte erst noch weniger als Kollegen, die sich in einer Klinik spezialisieren. Junge Hausärzte sind darum auf langfristige Darlehen mit tiefen Zinsen angewiesen. Wir sollten und überlegen, ob der Staat günstige Darlehen für Einzel oder Gemeinschaftspraxen gewähren sollte, wenn dies die Banken nicht tun. Auch interessantere Vergütungs- und Steuermodelle für Hausarztpraxen könnten ein Ansatz sein. Wenn wir ernsthaft mehr Hausärzte wollen, ist eine Debatte über solche Massnahmen dringend nötig.