Arbeiten bis zum Umfallen

Nur eines trennte den jungen Oberarzt noch von seinem Bett: die offene Wunde eines Patienten. Diese zuzunähen, dafür reichten die Kräfte des Chirurgen nach 46 Stunden Wochenenddienst nicht mehr. Immer wieder fielen ihm die Augen zu, er sah nur noch verschwommen, die Hände zitterten. Immerhin konnte er die Arbeit an einen Assistenten delegieren.

Einem seiner Kollegen blieb dazu keine Zeit mehr. Während der Operation fiel er zu Boden. Offensichtlich hatte er über die Erschöpfungsgrenze hinaus gearbeitet.

In einem anderen Fall stand überhaupt kein Arzt zur Verfügung, so dass eine OP-Schwester einspringen und bei einer Operation am offenen Gehirn assistieren musste.

Die überlangen Arbeitszeiten bei Spitalärzten führen auch immer wieder zu Flüchtigkeitsfehlern. An einer Klinik in der Nordwestschweiz verordnete ein Assistenzarzt einem Patienten eine falsche Chemotherapie. Der Chefarzt bemerkte den Fehler nicht. Die Verwechslung war tödlich. Im selben Spital wurde einem Patienten fälschlicherweise die zehnfache Dosis Insulin gespritzt. Der Zuckerspiegel fiel abrupt, es kam zu einem Organversagen, der Patient starb. In einem anderen Kanton verpasste es eine Assistenzärztin, die Laborwerte eines Patienten zu überprüfen. Als sie ihn das nächste Mal sah, litt er bereits unter akutem Nierenversagen.

Falsche Diagnosen, falsche Behandlungen, falsche Medikamente, viel zu wenig Zeit für viel zu viele Patienten. Und vor allem: Arbeitstage von 14 und mehr Stunden, 12-Tage-Dienste und viel zu kurze Ruhezeiten: Eine aktuelle landesweite Umfrage des Verbands der Schweizer Assistenz- und Oberärzte (VSAO) Sektion Basel zeigt erstmals, wie problematisch die Zustände an Schweizer Spitälern wirklich sind (siehe Grafiken, Seiten 26 und 28). An der Online-Befragung, deren Resultate dem Beobachter exklusiv vorliegen, beteiligten sich über 1500 Ärztinnen und Ärzte aus regionalen, kantonalen und Universitätsspitälern. Die Umfrage untermauert eine nationale Kampagne des VSAO-Zentralverbands, die über die Zustände an Schweizer Spitälern aufklären soll.

Die bedenklichsten Ergebnisse: 85 Prozent der Oberärzte und fast 80 Prozent der Assistenzärzte arbeiten mehr, als gesetzlich erlaubt wäre. Dieses Problem ist nicht neu: Schon vor über zehn Jahren wehrten sich die Ärzte gegen die überlangen Arbeitszeiten. Aufgrund dieser Bemühungen wurden 2005 alle Assistenz- sowie 2012 fast alle Oberärzte dem Arbeitsgesetz unterstellt. Dieses schreibt eine Höchstarbeitszeit von 50 Stunden pro Woche, maximal sieben aufeinanderfolgende Arbeitstage und höchstens 140 Überstunden im Jahr vor.

Doch in vielen Spitälern ist dieses Gesetz toter Buchstabe geblieben. Die Hälfte der befragten Ärzte arbeitet zwischen 50 und 60 Stunden wöchentlich. Fast jeder dritte Oberarzt kommt auf über 60, jeder sechste sogar auf über 70 Arbeitsstunden. Am schlechtesten sind die Arbeitsbedingungen der Chirurgen und Gynäkologen. Darunter leidet gemäss Umfrage die Qualität der Patientenbetreuung. Bei Einhaltung der 50-Stunden-Woche geben jeder fünfte Oberarzt und jeder dritte Assistenzarzt an, ihre Patienten nur mittelmässig bis sehr schlecht betreuen zu können.

Von diesen Resultaten ist Miodrag Savic, Kopräsident des VSAO Sektion Basel und einer der Auftraggeber der Umfrage, nicht wirklich überrascht. Obschon die Ergebnisse nicht aus einer wissenschaftlichen Studie stammen und somit in dieser Form nicht repräsentativ sind, zeigten sie deutlich, wie prekär die Lage ist: «Dass Ärztinnen und Ärzte viel arbeiten, gehört zum guten Ton. Doch dass die Situation tatsächlich so dramatisch ist, hat auch mich erstaunt. Mit solchen Zuständen sollte endlich Schluss sein. Nicht nur die Gesundheit der Patienten, sondern auch die Gesundheit der Ärzte steht auf dem Spiel.»

Jakob Passweg, Chefarzt am Universitätsspital Basel, und Max Giger, Dozent an der Uni Basel, sehen das anders. Mit dieser VSAO-Kampagne würden unnötig Patienten verunsichert, schrieben sie in einem Brief an die «Schweizerische Ärztezeitung». Dass längere Arbeitszeiten die Sicherheit der Patienten gefährdeten, sei eine Behauptung. Die Ärzte berufen sich auf eine Studie aus den USA. Dort arbeiteten die Assistenten 80 Stunden pro Woche. Eine Veränderung der Patientensicherheit habe man nicht festgestellt.

«Bei Überbelastung steigt die Anzahl der Ärztefehler. Dieser Zusammenhang liegt auf der Hand. Dafür brauche ich keine Studie», findet Carlo Conti, Basler Regierungsrat und Präsident der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektoren. «Wir können kein Interesse daran haben, dass dieses Problem dauerhaft bestehen bleibt.»

Auch für Daniel Schröpfer, Präsident des VSAO, sind Passwegs Aussagen reine Schutzbehauptungen: «Es liegt auf der Hand, dass ein Arzt nach einem 24-Stunden-Dienst weniger leistungsfähig ist als ein ausgeruhter.» Die Situation an verschiedenen Schweizer Spitälern habe sich in den letzten Jahren zwar deutlich verbessert, dennoch gebe es noch viele Kliniken, in denen das Gesetz missachtet werde. «Es gibt ein Gesetz, und das muss von allen eingehalten werden. Fährt jemand mit über 0,5 Promille im Blut Auto, drückt die Polizei auch kein Auge zu», sagt Schröpfer.

Als erster Kanton hat Bern sämtliche Spitäler und Heime systematisch auf die Umsetzung von Arbeits- und Ruhezeitvorschriften geprüft und ist dabei zu einem ähnlichen Resultat gekommen wie der VSAO Basel.

Der vor wenigen Wochen veröffentlichte Bericht zeigt: In jeder zweiten Klinik wird die tägliche Höchstarbeitszeit von 14 Stunden überschritten. Die Nachtarbeitszeit von maximal 12 Stunden haben sogar 33 von 39 Spitälern missachtet. Mehr als die Hälfte der Betriebe hält sich auch nicht an die elfstündige Ruhezeit. Das Inselspital Bern, das ebenfalls davon betroffen war, hat nun reagiert und im Notfallzentrum mehr Personal eingestellt.

Das Problem endet nicht bei den Arbeitszeiten. Auch die Aus- und Weiterbildung der jungen Ärzte ist unter diesen Arbeitsbedingungen schwer zu gewährleisten. Die Verbandsumfrage zeigt, dass über die Hälfte der Assistenzärzte weniger als zwei Stunden Weiterbildung wöchentlich erhält – obwohl ihnen in der Facharztweiterbildung acht Stunden pro Woche zustünden. Die Betroffenen können sich ans Schweizerische Institut für ärztliche Weiter- und Fortbildung (SIWF) wenden. Dieses ist für die korrekte Durchführung der Weiterbildung zuständig. Hält das Spital die Auflagen nicht ein, kann das bis zur Aberkennung der Weiterbildungsberechtigung für Assistenzärzte führen.

«Ein Problem dieses Ausmasses ist mir nicht bekannt», sagt SIWF-Präsident Werner Bauer zur Basler Umfrage. Sein Institut macht rund 100 Visitationen pro Jahr und erkundigt sich dabei regelmässig nach der Arbeitsbelastung der Ärzte. Die Umfrageergebnisse überraschen ihn: «Ich bestreite nicht, dass es solche Fehlentwicklungen geben kann», so Bauer. Würden Ärzte das SIWF vermehrt um Hilfe bitten oder sich die Zahlen der Umfrage bestätigen, würde sein Institut einschreiten, sagt er. «Doch im letzten Jahr wurde bei uns keine einzige Beschwerde eingereicht.»

Sich gegen schlechte Arbeitsbedingungen zu wehren fällt Ärzten generell schwer. Das zeigen die Kommentare in der Basler Umfrage. Darin wird deutlich, unter welchem Druck die Ärzte stehen, sagt Miodrag Savic vom VSAO. Er selbst habe zu Beginn seiner Tätigkeit für den VSAO deutlichen Gegenwind aus dem Spitalkader gespürt. Es herrsche «unter den Kollegen eine grosse Unsicherheit». Die Folgen: «Vor allem junge Ärzte haben Angst, nicht gut genug zu sein, Angst, Fehler zu machen, und Angst, für ihre Rechte einzustehen.» Um nicht als schlecht und ineffizient dazustehen, verzichten viele darauf, ihre tatsächlichen Präsenzzeiten korrekt zu erfassen.

«Viele unserer Kollegen geben nur einen Teil ihrer tatsächlichen Arbeitszeit an», bestätigen zwei Assistenzärztinnen eines grossen Spitals im Mittelland. Ihren Namen wollen sie aus Angst vor negativen Konsequenzen nicht nennen. «Bei uns arbeiten einige über 80 Stunden pro Woche.» Sogar wer wie sie die Überstunden wahrheitsgetreu notiere, müsse damit aufhören, wenn 140 Stunden erreicht seien. So lautet die interne Regelung des Spitals. «Das ist ein Witz und gesetzlich nicht haltbar», finden die beiden. Arbeitstage unter 12 Stunden gebe es auf dem Notfall nie, 14 Stunden seien die Regel. Auch auf anderen Stationen sei die Situation unbefriedigend. Immer wieder beende sie ihre Tagschicht um 17 Uhr, betreue dann aber teilweise bis morgens um vier Uhr Pikettfälle und stehe um sieben Uhr wieder auf der Station, erzählt eine der beiden Ärztinnen. Sie selbst würden sich nur ungern in der Notfallabteilung ihres Spitals behandeln lassen: «Das Personal ist am Anschlag, meistens übermüdet. Den behandelnden Assistenzärzten fehlen zudem häufig die Ansprechpartner – und dies, obwohl sie wenig Erfahrung haben und auf Hilfe angewiesen wären.»

Es kommt zudem häufig vor, dass Assistenten auch freiwillig zum Dienst antreten. Vor allem an den Wochenenden. «Da können die Assistenten viel häufiger operieren als unter der Woche», erzählen die beiden Ärztinnen – praktische Erfahrung ist für Assistenten wichtig. Nur wer genügend Operationen nachweisen kann, kommt in der Ausbildung voran.

Bei Operationen assistieren können die jungen Ärztinnen in diesem Spital jedoch nur auf der Station und nicht in der Notfallabteilung. Daraus ergebe sich eine weitere Schwierigkeit: «Ich habe im vergangenen Jahr fünf Wochen Überzeit kompensiert. Da wir Ferien und Überzeiten aber nur während unserer Zeit auf der Station einlösen durften, bedeutete das weniger Zeit zum Operieren.» Auch eine Assistenzärztin eines grossen Zürcher Spitals berichtet, sie notiere viele ihrer Überstunden nicht. Sie habe sich bewusst dafür entschieden, sich so viel Zeit wie nötig für die Patienten zu nehmen. «Ich möchte ihnen gerecht werden. Mir genug Zeit für sie und ihre Angehörigen nehmen. Da bleibt der Papierkram eben liegen», erklärt sie. Aus diesem Grund sei sie fast jeden Abend länger im Spital geblieben, weil sie sonst die administrativen Aufgaben nicht hätte erledigen können. Darauf angesprochen, reagierte ihr Vorgesetzter verständnisvoll, konnte ihr aber nur den Rat geben, eine gute Balance zu finden, um den eigenen Ansprüchen gerecht zu werden und trotzdem nicht zu viele Überstunden zu machen.

Diese Balance zu finden sei oft schlicht unmöglich, weiss Savic vom VSAO Basel. «Wie soll ich einem Patienten vor einer grossen Operation innerhalb von zehn Minuten erklären, wie wir seine Kopfhaut von Ohr zu Ohr aufschneiden, diese Haut nach vorne klappen, die Schädeldecke entfernen, das Gehirn etwas zur Seite schieben, um dann einen Schädelbruch zu versorgen?» Eine derartige Aufklärung erfordere viel Einfühlungsvermögen.

Zusätzlich müsse in der knappen Zeit der Patient über rechtliche Aspekte, Vor- und Nachteile der Operation, Nebenwirkungen und Alternativbehandlungen aufgeklärt werden. Bei solch schweren Eingriffen müssten die nahen Angehörigen auch über die geplanten Schritte informiert werden, was berechtigterweise noch mehr Zeit kostet.

«In den Augen der Vorgesetzten liegt das Problem immer beim Arzt, nie am System», klagt ein Oberarzt aus der Nordwestschweiz. Dass sich viele Ärzte nicht trauen, gegen die miserablen Zustände anzukämpfen, dazu trage auch die fragwürdige Vertragskultur in der Branche bei. Einjahresverträge seien bei Ärzten absolut üblich. «Ich habe vor 15 Jahren mein Staatsexamen gemacht, erst dieses Jahr aber zum ersten Mal einen Zweijahresvertrag erhalten», erklärt der Oberarzt. Wer sich kritisch äussere, könne eine Verlängerung des Arbeitsvertrags gleich vergessen. Die Ärzte würden so systematisch kurzgehalten.

Während ein Spitalwechsel für einen Arzt ohne familiäre Verpflichtungen einigermassen zu verkraften sei, sei er als Familienvater darauf angewiesen, nicht ständig umziehen zu müssen. Auch darum akzeptiere der Oberarzt aus der Nordwestschweiz 12-Tage-Dienste, während deren er über 150 Stunden arbeitet, und mehr als 2000 Überstunden in den letzten sieben Jahren. Von denen wurden ihm bloss zwei Wochen ausbezahlt. Der Rest wurde einfach gestrichen. Auch das ist kein Einzelfall, wie die Umfrage des VSAO Basel zeigt. So streichen gewisse Krankenhäuser jedes Jahr unglaubliche 75 000 Arbeitsstunden.

Erika Ziltener, Präsidentin des Dachverbands Schweizerischer Patientenstellen, kritisiert zudem die fehlende Fehlerkultur: «Ärzte glauben, ihnen dürfen keine Fehler passieren.» Diese Einstellung verhindere es, aus Fehlern zu lernen und mögliche Verbesserungen zu diskutieren. Es ginge nicht allein um Fehler, sagt, Ziltener, «auch kritische Situationen, die zu einem Fehler hätten führen können, müssen systematisch erfasst und analysiert werden.»

Tatsächlich verfügen viele Spitäler mittlerweile über das Fehlermeldesystem Critical Incident Reporting System (CIRS), dieses wird gemäss Ziltener aber noch viel zu selten eingesetzt. «Eine Umfrage bei Zürcher Spitälern hat ergeben, dass zwar alle das CIRS eingerichtet haben, es aber längst nicht alle benutzen.»

Die Schweiz ist nicht das einzige Land, das Mühe hat, ein System zu schaffen, das für die Versicherten bezahlbar und für die Spitäler wirtschaftlich attraktiv ist, dabei aber dem Personal ein einigermassen faires Arbeitsumfeld bietet. Ähnlich schlecht sind die Bedingungen in Deutschland. Drei von vier Ärzten in deutschen Spitälern arbeiten mehr als 48 Stunden pro Woche, gab die Ärztegewerkschaft Marburger Bund kürzlich bekannt. Jeder vierte Arzt ist zwischen 60 und 79 Stunden im Dienst. Auch dort warnt die Gewerkschaft: «Irgendwann sind die Mediziner nicht mehr in der Lage, optimal zu helfen, und werden zunehmend zum Risiko für die Patienten.»

«Der Patient ist eine arme Wurst. Er ist das schwächste Glied in der Kette und dem System ausgeliefert», sagt der Oberarzt aus der Nordwestschweiz. Den Schwarzen Peter allerdings alleine den Chefärzten zuzuschieben wäre seiner Meinung nach zu einfach. Auch sie müssten sich an Vorgaben der Spitalleitung halten.

Letztlich bestimme die Politik die Spielregeln: «Politiker kennen die Umstände und die teils krassen Verstösse gegen das Arbeitsgesetz. Indem sie nichts dagegen unternehmen, gefährden sie die Sicherheit der Patienten.»

Ein weiteres Problem sieht Savic vom VSAO Basel in der Fremdbestimmung der Ärzte durch Ökonomen. Auch diese hat Einfluss auf die Qualität der Behandlung, wie Savic in seinem Berufsalltag immer wieder feststellte: «Ich erinnere mich an den Fall, bei dem mich eine unerfahrene Notfallärztin während meines nächtlichen Pikettdiensts zu Hause alarmierte – wegen eines Patienten mit Nasenbluten.» Als er auf der Notfallstation angekommen sei, standen bereits ein Hals-Nasen-Ohren-Arzt und ein plastischer Chirurg am Bett, sie waren ebenfalls aufgeboten worden. «Drei Ärzte kommen extra ins Spital, um sich einen Patienten mit Nasenbluten anzusehen, das bereits von selbst nachgelassen hatte.»

Der für die Notfallärztin zuständige Oberarzt habe im Operationssaal gearbeitet. Denn strukturbedingt müssten die Notfalloberärzte am Unispital Basel seit kurzem auch nachts operieren und stünden in dieser Zeit kaum für Rückfragen zur Verfügung. «Dass dieses System nicht aufgehen kann, ist eine Milchmädchenrechnung – die viele Ökonomen aber nicht verstehen, weil sie nur die eingesparte Oberarztstelle sehen», sagt Savic. «Medizin kann nicht mit Fabrikökonomie betrieben werden. Es ist höchste Zeit, dass alle Verantwortlichen zusammenstehen und gemeinsam die Missstände in unserem Gesundheitssystem angehen. Politische Ränkespiele haben hier nichts mehr zu suchen.»