Wie sich Ärzte von der Pharma kaufen lassen

Zwei Krebsspezialisten treffen sich im Zug. Der eine erzählt, er komme von einem Onkologenkongress in Berlin zurück. Wie Coca-Cola dort werbemässig auftrete, gehe auf keine Kuhhaut. Vor dem Brandenburger Tor habe ein riesiges Plakat gehangen: «Coca-Cola präsentiert das Fest zum Tag der Deutschen Einheit.» Fragt der andere: «Und der Ärztekongress, war der nicht auch gesponsert?» Der Kollege ist eingeschnappt und schweigt. Das ist kein Ärztewitz, sondern hat sich so zugetragen.

Jahrestagungen medizinischer Fachgesellschaften sind auch bei der Pharmaindustrie beliebt. Dort trifft sie auf ihr Zielpublikum: Ärzte, die ihre Medikamente verschreiben. An solchen Kongressen pflastern die Pharmafirmen fussballfeldgrosse Hallen mit Werbung zu. Durch diese Fülle von Werbung müssen sich die Ärzte hindurchkämpfen, wenn sie sich in einem Seminarraum Referate anhören wollen.

Nur wenige Ärzte stören sich an diesem Sponsoring. Wer sich kritisch äussert, wird von Berufskollegen geschnitten. Viele fürchten um ihren Ruf und wollen sich die Karriere nicht verbauen. Ein Onkologe aus der Ostschweiz sagt, anonym: «Jeder Arzt macht mit, hat Dreck am Stecken.» Ein anderer spricht von einer «Seuche».

Mit einem sogenannten Vorteilsverbot im Heilmittelgesetz wollte man vor zehn Jahren verhindern, dass die Industrie die Ärzte weiterhin «anfüttert»; sprich: sie beim Verschreiben von Medikamenten beeinflusst. Im Zentrum standen damals die Medikamentenmuster, die Ärzte gratis erhielten und teils weiterverkauften, sowie Einladungen an Kongresse mit üppigem Rahmenprogramm für Arzt und Angehörige – oft de facto touristische Reisen.

Doch nach zehn Jahren ist klar: Der Antikorruptionsartikel im Heilmittelgesetz ist so gut wie wirkungslos geblieben. Recherchen des Beobachters zeigen: Der schwammige Gesetzestext, Ausnahmebestimmungen, wenig Durchsetzungswille bei der Aufsichtsbehörde Swissmedic und entsprechend wenige Gerichtsurteile verleiten die Industrie zu immer neuen Aktionen. Mehrere Ärzte erzählen, wie Firmen an sie heranträten und ohne Umschweife auf den Punkt kämen: «Sagen Sie uns, was Sie brauchen: Topreferenten, Hardware, Software?» Im Gegenzug erwarten solche Firmen, dass ihr Produkt bevorzugt wird.

Obschon die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften und die Pharmaindustrie wohlklingende Richtlinien für den Umgang mit Sponsorengeldern verabschiedet haben, setzen sich Firmen und Ärzte reihenweise darüber hinweg. Oder sie reizen den Graubereich aus. Was nicht explizit verboten ist, wird ausprobiert. Kein Wunder, denn der Kodex der Pharma sieht nicht einmal Sanktionsmöglichkeiten vor. Zudem weiss man in der Branche, dass die Aufsichtsstelle Gesetzesverstössen nur in wenigen Fällen nachgeht.

Das wohl grösste Tummelfeld ist das Sponsoring. Gesponsert werden Kongresse, Tagungen, Fortbildungsveranstaltungen von Spitälern und sogenannte Qualitätszirkel. Verpönt ist nur das «Monosponsoring»: Sobald von mehr als einem Sponsor Geld fliesst, stört sich niemand daran – auch Swissmedic nicht. Gegenüber dem Beobachter sagt ein Arzt dazu: «Man lässt sich von möglichst vielen Firmen sponsern, so kann man sich einreden, unabhängig zu sein. Tatsächlich ist man aber einfach von allen geschmiert.»

Wie viel Geld die Pharma in der Schweiz jährlich in Ärztekongresse, Fortbildungsveranstaltungen und Ähnliches investiert, ist nicht bekannt. Aktuelle Zahlen aus dem Ausland zeigen aber, dass es im globalen Medikamentenmarkt um eindrückliche Summen geht (siehe Bildgalerie am Anfang des Artikels). Im kleinen US-Bundesstaat Vermont etwa, der seit bald zehn Jahren ein Gesetz zur Offenlegung der Zuwendungen an die Ärzteschaft kennt, bezahlten Pharmafirmen in den letzten Jahren jeweils rund drei Millionen Dollar an Ärzte. Auf die über zehnmal grössere Schweiz umgerechnet, ergäbe das mehr als 30 Millionen Franken.

«Universitäten, Forschung, Lehre und Fachgesellschaften sind durchdrungen von Sponsoring», schrieben vor Jahresfrist auch der Berner Gesundheitsökonom Heinz Locher und der inzwischen verstorbene ehemalige Präsident der Schweizer Ärzteschaft Hans Heinrich Brunner in ihrem Buch «Die Schweiz hat das beste Gesundheitssystem – hat sie das wirklich?». «Ohne Sponsoring wäre ein Grossteil der Aktivitäten von Fachgesellschaften – Kongresse, Tagungen, Publikationen von Zeitschriften, Tätigkeiten von Fachleuten – nicht möglich. Nur ein mit der Realität nicht vertrauter Schöngeist glaubt, dass dies alles aus Mitgliederbeiträgen bezahlt wird.» Obwohl die Kritik von zwei äusserst profilierten Kennern des Gesundheitswesens stammt, ist bisher nichts geschehen.

Locher, lange unabhängiger Berater im Gesundheitswesen, inzwischen Präsident einer Krankenkassenallianz, fordert mehr Transparenz: «Alle Zahlungen und Zuwendungen von der Industrie an Ärzte und medizinische Institutionen sollten veröffentlicht werden. Das wäre ein Beitrag zur Schaffung von Transparenz, würde Misstrauen abbauen und die Glaubwürdigkeit des gesamten Systems erhöhen» (siehe Artikel zum Thema «Ärzte und Pharma: «Es herrscht überhaupt kein Unrechtsbewusstsein»).

Bezeichnend für die geringe Sensibilität von Ärzten ist ein Erlebnis der Lausanner Medizinstudentin Alexandra Miles, die das Thema in ihrer Masterarbeit aufgreifen wollte. Dazu kontaktierte sie sämtliche medizinischen Direktoren der öffentlichen Spitäler der Schweiz. Mit null Reaktion: Sie erhielt keinen einzigen Fragebogen zurück.

Frappant auch, wie unkritisch sich die Ärzte selber beurteilen: Nur gerade einer von 100 gibt an, er sei «stark beeinflusst», ergab eine Studie vor zehn Jahren. 38 Prozent bezeichnen sich als «schwach beeinflusst», eine Mehrheit von 61 Prozent glaubt, «gar nicht beeinflusst» zu sein. Wenn Ärzte aber ihre Kollegen beurteilen, sieht es anders aus: In derselben Studie sagen sie, 33 Prozent ihrer Kollegen seien «stark beeinflusst», 51 Prozent «schwach beeinflusst». Nur eine kleine Minderheit von 16 Prozent sei «gar nicht beeinflusst».

Das Unrechtsbewusstsein ist gering. Der Hausärzteverein Bremgarten/Mutschellen/Kelleramt etwa schrieb mehr als einem Dutzend Pharmafirmen, man werde ihre Vertreter künftig nur noch gemeinsam empfangen. Und zwar an den monatlichen Treffen des Hausärztevereins, das die Ärzte «Qualitätszirkel» nennen. Was wie ein kritischer Akt aussieht, entpuppt sich als einträgliche Zusammenkunft unter Berufskollegen: Der Verein offeriert den Medikamentenherstellern zwei Möglichkeiten, ihre Produkte vorzustellen. Entweder bezahlt eine Firma 3000 Franken und darf dann 20 Minuten lang ein neues Medikament vorstellen. Oder aber sie erhält fünf Minuten, um ihr Produkt zu zeigen und Werbematerial zu verteilen. In diesem Fall muss sie aber die Kosten für die Konsumationen der rund 15 anwesenden Ärzte übernehmen. Immerhin verköstigen die sich im gediegenen Hotel-Restaurant Heinrüti Rank bei Bremgarten AG. Gemäss der Aufsichtsstelle Swissmedic ist dies eine «unerlaubte Forderung nach geldwerten Vorteilen». Andreas Weisshaar, Präsident dieses Hausärztevereins, ist sich keiner Fehler bewusst: «Ich habe das Projekt verschiedenen Pharmafirmen zur Prüfung durch deren Rechtsdienst überlassen. Sie kamen zu einem anderen Schluss.»

Als «sauberes Sponsoring» gilt in der Branche das Prinzip «Geld gegen Leistung». So will man nicht nachvollziehbare Zahlungen und falsche Erwartungen der Geldgeber vermeiden. Die Realität sieht anders aus: Vielfach werden Leistungen nur vorgeschoben, um eine Zahlung zu rechtfertigen. Bestes Beispiel sind «Berichte», «Fallstudien» und «Beobachtungsstudien».

Gemeint ist damit immer dasselbe: Ärzte füllen auf Wunsch einer Firma Fragebögen aus über Patienten, die mit einem bestimmten Medikament behandelt werden. Solche «Anwendungsstudien» sind weder wissenschaftlich, noch werden sie irgendwo publiziert. Aber man verdiene damit gut und gern ein paar Tausender, bestätigen mehrere Ärzte. Jeder ausgefüllte Fragebogen, für den Arzt ein Aufwand von wenigen Minuten, entschädigt der Medikamentenhersteller zum Beispiel mit 100 Franken – manchmal auch mehr.

Eine andere beliebte Form, «Leistungen» zu vergüten, sind beratende Gremien. Sie ermöglichen der Pharma, Ärzte mit einem neuen Medikament vertraut zu machen. Solche Zusammenkünfte nennen sich «Expertenrunden», «Advisory Boards» oder «Beirat». Für Reto Obrist, ehemaliger Direktor des schweizerischen Krebsprogramms Oncosuisse und pensionierter Chefarzt für Onkologie in Siders, ist der Fall klar: «Advisory Boards sind vor allem ein Marketinginstrument. Bei Ärzten können sie zu Interessenkonflikten führen.»

Seine These stellte Obrist kürzlich Exponenten der Akademie der Medizinischen Wissenschaften vor. Hinterher warf man ihm vor, er betreibe «Industrie-Bashing». Dabei hatte er nur gesagt, was alle wissen: dass Marketingabteilungen bei der Lancierung eines neuen Medikaments zuerst gezielt KOLs (Key Opinion Leaders, Meinungsmacher) aussuchen, dann zu ihnen ein Vertrauensverhältnis aufbauen und schliesslich eine Kommunikationsplattform zur Firma etablieren – etwa in Form eines «Advisory Boards».

Das sichert einen lukrativen Nebenerwerb: Ein Arzt kann mit solchen Beratertätigkeiten gut 100'000 Franken pro Jahr verdienen. Dies zeigt der Fall eines Cheforthopäden eines Spitals im Kanton Bern. Aus Dokumenten, die dem Beobachter vorliegen, geht hervor, dass er eine 100-Prozent-Stelle am Spital hatte, einem Prothesenhersteller gegenüber sein Pensum aber mit 80 Prozent deklarierte. Darauf erhielt er ein Beratermandat über 250 Stunden pro Jahr – zum Ansatz von 450 Franken pro Stunde. Macht 100'000 Franken, die er zu seinem Grundlohn als Chefarzt und den Privathonoraren in Höhe von rund 500'000 Franken noch nebenbei verdient.

Verbreitet sind auch sogenannte Begleitgeschäfte. So akzeptierte Swissmedic etwa, dass eine Pharmafirma einem Arzt ein Handy inklusive Rechnung bezahlte. Möglich ist das mit der Begründung, dieses «Geschenk» stehe in einem direkten Zusammenhang mit der medizinischen Tätigkeit. Als Richtwert orientiert sich die Aufsichtsstelle am Betrag von 300 Franken pro Jahr. Doch mitunter wird dieser Betrag auch grosszügiger ausgelegt. Offensichtlich drückt die Aufsicht auch dann ein Auge zu, wenn eine Pharmafirma einem Arzt eine komplette Internetseite finanziert.

Ein weiteres Schlupfloch in der Gesetzgebung hat die Industrie bei internationalen Kongressen gefunden. Hier verlangt das Gesetz, dass Ärzte mindestens einen Drittel selber bezahlen müssen. Diesen Grundsatz hat die Pharma auch in ihrem Kodex verankert. Doch auch hier gibt es Ausnahmen: Wenn ein Arzt einen «aktiven Beitrag» an einer Veranstaltung leistet, muss er nichts zahlen; sprich: Es gibt einen völlig legalen Weg, die gesamten Kongresskosten eines Arztes zu übernehmen.

Wie das funktioniert, zeigt eine Einladung eines Medikamentenherstellers für einen Kongress in London vom Januar. In der Einladung heisst es, man stelle den gesetzlich verlangten Kostenbeitrag dem Arzt «grundsätzlich in Rechnung». Zugleich leitet man die Ärzte an, wie diese Kosten vermeidbar sind: «Falls eine von uns eingeladene Medizinalperson einen aktiven Beitrag in unserem Auftrag leistet, kann das dafür geschuldete Honorar mit dem Kostenbeitrag verrechnet werden.» Was genau ein «aktiver Beitrag» ist, steht nirgendwo.

Wie Ärzte diese Aufforderung verstehen, beschreibt der Chefapotheker einer öffentlichen Spitalgruppe: «Ich weiss von Ärzten, die zwar von der Pharmafirma eine Rechnung erhalten haben. Doch sie bezahlten diese Rechnung nie. Die Industrie stellte auch keine Mahnung aus, sie lässt es einfach bleiben.» Für die Aufsichtsbehörde sind solche Fälle schwer zu beweisen.

Das Fazit zehn Jahre nach der Einführung des verschärften Korruptionsartikels fällt ernüchternd aus. Bei Ärzten und Pharmafirmen habe «ein Umdenken» stattgefunden, stellt eine vom Bundesamt für Gesundheit beauftragte Expertengruppe zwar fest. «Uneingeschränkter Ärztetourismus» sei heute nicht mehr möglich. Gleichzeitig schlägt die Expertengruppe aber Alarm: Pharmafirmen würden den Spitälern und Ärzten mit eigener Medikamentenabgabe (Selbstdispensation) «nach einer anfänglichen Zurückhaltung heute wieder beachtliche Rabatte oder Beiträge» gewähren. Die unverdächtig zusammengesetzte Expertengruppe sagt auch, wohin die Gelder fliessen: in «wissenschaftliche Fonds, ‹schwarze Kassen› oder Tochterfirmen».

Viele Ärzte bemühen sich sogar aktiv um finanzielle Vorteile: «Bei mir füllen die Sponsoringanfragen von Ärzten jedes Jahr drei Bundesordner», sagt der Verkaufschef eines grossen Medikamentenherstellers. Ein Kadermitglied eines anderen weltweit tätigen Konzerns sagt, ein Arzt habe um Geld angefragt, um für eine neue Praxis Geschirr kaufen zu können: «Bei den Ärzten herrscht eine unglaubliche Erwartungshaltung. Sie glauben, wir bezahlen einfach alles.»

Das Kernproblem der aktuellen gesetzlichen Regelung seien die Rabatte auf Medikamente, schreibt die Expertengruppe weiter. Solche «geldwerten Vorteile» könnten «Anreize zur Mengenausweitung bieten». Auf Deutsch: Rabatte können Ärzte dazu verleiten, ihren Patienten aus rein finanziellen Interessen mehr Medikamente zu verschreiben als nötig.

Im Heilmittelgesetz wurden Rabatte vor zehn Jahren zwar grundsätzlich verboten. Das Parlament einigte sich aber auf eine Ausnahmeklausel. Erlaubt sind sie, wenn sie «handelsüblich» oder «betriebswirtschaftlich gerechtfertigt» sind. Eine Gummiformulierung. Noch schwieriger zu kontrollieren ist der im Krankenversicherungsgesetz verankerte Grundsatz, dass Rabatte an die Patienten weitergegeben werden müssen. Dem Beobachter liegen Hinweise vor, wonach Ärzte mit Privatpraxen von den guten Einkaufsbedingungen ihres Spitals profitieren, ihren Patienten aber trotzdem den Originalpreis verrechnen – die Differenz fliesst in ihr Portemonnaie.

Die teils unklaren gesetzlichen Regelungen und der zögerliche Vollzug haben einen eigentlichen Wildwuchs zur Folge, fördern teilweise sogar Praktiken zur systematischen Umgehung. So fordern mehrere Chefapotheker öffentlicher Spitäler teils fast grenzenlos Rabatte, einen «Umsatzbonus» oder andere «Spezialkonditionen», wie aus verschiedenen E-Mails hervorgeht. Der Chefapotheker eines Universitätsspitals etwa schrieb einem Pharmavertreter: «Ich kann Ihnen beim nächsten Treffen belegen, dass Rabatte von 80 Prozent und mehr mittlerweile handelsüblich sind.» Wer letztlich von diesem Basar profitiert, ist unklar. Ins Absurde geführt wird damit aber das Prozedere um die staatliche Festlegung der Preise. Ganz offensichtlich sind diese in vielen Fällen noch immer zu hoch.

Ein weiteres ungelöstes Problem stellen die Rabatte auf medizinische Produkte wie Prothesen dar. Sie sind gar nicht geregelt – sprich: zulässig. So erhalten viele Orthopäden, die Hüftgelenke implantieren, vom Hersteller eine bestimmte Stückzahl als «Rabatt» gratis dazu. Das senkt für das Spital die Kosten pro Operation. Doch Experten gehen davon aus, dass wegen solcher Anreize die Zahl unnötiger Operationen steigt – oder nicht das beste Hüftgelenk, sondern das profitabelste verwendet wird.

Dieter Grauer, stellvertretender Direktor des Wirtschaftsverbands Chemie, Pharma, Biotech (Scienceindustries), sagt zwar: «Patienten sollen nicht gefährdet werden, weil ihre Ärzte bestechlich sind. Dafür braucht es griffige Regeln im Heilmittelgesetz.» Trotzdem wehrt sich die Industrie mit allen Mitteln gegen schärfere Gesetze. Unisono stellt sie sich gegen alle Bestrebungen, mehr Transparenz ins Gesundheitssystem zu bringen.

Nach zehn Jahren sind die Mängel des «Anti-Korruptions»-Gesetzes aber so offensichtlich geworden, dass unmittelbarer Handlungsbedarf besteht. Für die geplante Revision des Heilmittelgesetzes schlug das Bundesamt für Gesundheit deshalb vor zwei Jahren eine «Offenlegungspflicht» vor. Geplant war, dass Medizinalpersonen ihre Beteiligungen an Firmen und ihre Tätigkeiten für solche offenlegen müssen. Doch die Wirtschaftsverbände lehnten ab. Begründung: Das sei ein «unverhältnismässiger Eingriff in die Wirtschaftsfreiheit».

Trotzdem ist das Thema Transparenz nicht vom Tisch. So fordert SP-Nationalrätin Marina Carobbio, «jede Form von Bezahlung und jedes Geschenk an Medizinalpersonen und an Einrichtungen des Gesundheitswesens» solle in einer Online-Datenbank veröffentlicht werden. Die Tessiner Ärztin verlangt also genau das, was in den USA zurzeit mit dem sogenannten Sunshine Act eingeführt wird. Fürs Erste ist Carobbio mit ihrer Forderung allerdings gescheitert. Wenn im Sommer das Heilmittelgesetz zur Debatte steht, will sie das Thema aber erneut vorbringen. So oder so muss sich die Schweizer Pharmaindustrie an mehr Offenheit gewöhnen. Denn die neue amerikanische Regelung gilt auch für dort tätige Schweizer Firmen. Damit werden ihre in den USA verteilten Gelder an Ärzte bereits nächstes Jahr publik.