«Noch sechs Monate…»

Operieren sei aussichtlos, sagte man ihm, der Krebs sei zu weit fortgeschritten. Medikamente würden das Wachstum des Tumors eine Zeitlang verlangsamen, doch das ändere nichts daran, dass er, Hans Flury, noch sechs Monate zu leben habe oder, bei guter Wirkung der Pillen, vielleicht noch etwas länger.

Man schrieb das Jahr 2009, als Hans Flury aus Wangen bei Olten SO von seinem nahen Ende erfuhr – von einer jungen Assistenzärztin. Sie empfahl dem damals 77-Jährigen eine «palliative Chemotherapie», eine Umschreibung für die schmerzlindernde Begleitung eines Todkranken.

Die Behandlung von Krebs hat in den letzten Jahren enorme Fortschritte gemacht. Onkologen und Strahlenmediziner können heute eine Fülle von Therapien anbieten, die selbst solchen Patienten, die kaum oder keine Chance auf Heilung haben, oft noch lange ein lebenswertes Dasein ermöglichen. Doch das bedeutet nicht, dass auch der persönliche Umgang mit den Patienten besser geworden wäre.

Dabei wäre es wichtig, Patienten psychisch zu unterstützen und ihnen einfühlsam auch eine traurige Botschaft zu übermitteln, sagt Franco Cavalli, ehemaliger SP-Nationalrat aus dem Tessin und eine Koryphäe der Schweizer Krebsmedizin. «Als Arzt muss man den Patienten beobachten – seine verschiedenen Phasen. Einmal will er alles wissen, dann gar nichts. Manchmal ist er erbost oder deprimiert. Man muss sich jedem Gemütszustand anpassen», sagt Franco Cavalli.

Ruth Baumann-Hölzle, Leiterin des Zürcher Instituts «Dialog Ethik», sieht einen «exponentiell zunehmenden Kommunikationsbedarf», den die moderne Medizin mit ihren vielen Wahlmöglichkeiten erzeuge. «Diesem Bedarf gerecht zu werden ist nicht einfach und braucht eine gute Ausbildung», sagt die Ethikerin. Manche Ärzte und Ärztinnen scheitern an dieser Aufgabe. Das zeigt die Geschichte des 79-jährigen Hans Flury.

Am 15. Dezember 2011 schreibt der an Leberkrebs erkrankte Unternehmer einen zweiseitigen Brief an Walter Mingrone, den leitenden Arzt im medizinischen Ambulatorium des Kantonsspitals Olten. Gemäss der Prognose, die Hans Flury dort ausgestellt wurde, sollte er zu diesem Zeitpunkt längst nicht mehr leben. Krebsspezialist Walter Mingrone hatte ihm mehr als zwei Jahre zuvor die palliative Chemotherapie verordnet.

«Wie kommt es, dass Sie einem Menschen, der todkrank ist, die traurige Botschaft nicht persönlich übermitteln? Sie würden doch im Gegensatz zu den von Ihnen damit beauftragten noch zum Teil unqualifizierten Assistenten die richtigen Worte finden», schreibt Flury in seinem Brief. «Das besorgte für Sie eine nette Assistenzärztin, die mir unverblümt, unreif und unerfahren eine Lebensdauer von sechs Monaten oder vielleicht etwas länger voraussagte.»

Weil er seine «Gnadenfrist» um ein Mehrfaches überlebte, in 17 Monaten aber nur zweimal kurz dem leitenden Onkologen begegnet war, will Hans Flury wissen, warum ihn ausschliesslich Assistenzärzte betreut hatten, die erst noch alle sechs Monate ausgewechselt wurden. «Kann in dieser kurzen Zeit ein Assistent oder eine Assistentin lernen, was Onkologie ist, und reichen die wenigen Konsultationen in diesen sechs Monaten aus, um das so wichtige Vertrauen eines Krebspatienten zu gewinnen?»

«Es muss sehr stark in ihm gearbeitet haben, dass er sich hinsetzt und einen zweiseitigen Brief schreibt.»
Walter Mingrone, leitender Arzt im medizinischen Ambulatorium des Kantonsspitals Olten

Mit seinen bald 80 Jahren ist Hans Flury eine beeindruckende Persönlichkeit. Hellwach, rundum wissbegierig wie ein Gymnasiast, am Zeitgeschehen interessiert und im Gespräch herausfordernd; keiner, den man mit Floskeln abspeisen kann. Er ist der Bruder des legendären, 1986 verstorbenen Alfred «Kaplan» Flury, jenes katholischen Geistlichen aus Wangen bei Olten, der 1971 die erste Drogenprophylaxe-Stiftung, No Drugs, gründete.

Der ältere Bruder Hans, studierter Ökonom und Soziologe, hatte auf anderem Terrain ein nicht minder bewegtes Leben. «Als Unternehmer wurde ich zum Nischensucher. Ich wagte mich auf Territorien, die noch nicht besetzt waren.» Die Unterhaltungselektronik hatte es ihm angetan. Stereo-Musikkassetten fürs Auto, Video, Bild- und Tonträger. Mehrmals prophezeiten ihm Banken und Treuhänder den baldigen Bankrott, doch Flurys Firma überlebte.

Zum Krebspatienten wurde der «neugierige Workaholic» im August 2009. Krampfartiges Bauchweh trieb ihn zum Magen-Darm-Spezialisten. Der ortete einen Tumor in der Leber und überwies Flury in die Onkologie des Kantonsspitals Olten.

Am 17. September 2009 lagen seine Blutwerte und die Auswertung der Computertomographie vor, und Flury begab sich zur Besprechung seines Befundes ins medizinische Ambulatorium. Den Ablauf hielt er in einem tagebuchartigen Bericht fest (lesen Sie einen Auszug in der nachfolgenden grauen Box).

Überzeugt, dass er Weihnachten nicht mehr mit seiner Frau und den zwei Söhnen feiern würde, setzte er einen Erbvertrag auf und unterschrieb eine Patientenverfügung.

17. September 2009

«Ja, Herr Flury, Sie haben Leberkrebs mit Ablegern in der Milz», beschied mir die adrette Assistenzärztin, an die der Leiter Onkologie die Kommunikation seiner Entscheidungen delegiert hatte. Sie erklärte mir, bei diesem Befund komme nur eine palliative Chemotherapie in Frage. Wie lange ich ihrer Ansicht nach noch zu leben hätte, wollte ich wissen. Sie erwiderte: «Noch etwa sechs Monate, bei guter Wirkung der Chemotherapiepillen viexlleicht noch etwas länger.» Auf meine Frage, worauf sich ihre Prognose beziehe, erwähnte sie die Statistik. Ich verwies auf meine Erfahrungen mit Statistiken, die ich als selbständiger Unternehmer in über vierzig Jahren gemacht hatte, und fragte sie, wie sie meine Absicht, noch etwa zwei Jahre zu leben, beurteile. Sie gab mir ihre Antwort mit einem netten Lächeln. Dann deckte sie mich mit Medikamenten und Rezepten ein. «Geniessen Sie noch jeden Tag», riet sie mir bei der Verabschiedung.

Walter Mingrone bestätigt diese Darstellung. Rückblickend bedaure er, der Erstkonsultation nicht beigewohnt zu haben; er könne aber den Grund dafür nicht mehr rekonstruieren. «Wenn einem Patienten eine Diagnose von dieser Tragweite mitgeteilt wird, ist in aller Regel ein Facharzt anwesend», sagt der Onkologe. «Wir tun das schon nur aus eigenem Interesse – um zu wissen, was gesagt wird –, aber auch auf Wunsch der jungen Assistenzärztinnen und -ärzte, denen für solche Gespräche häufig die Erfahrung fehlt.»

Angaben zur Lebenserwartung mache er nur, wenn er explizit gefragt werde, wobei er sehr zurückhaltend sei, im ersten Gespräch überhaupt eine Zahl zu nennen.

Aus dem damaligen Schreiben des zuweisenden Magen-Darm-Spezialisten schliesse er aber, dass Hans Flury schon vorher über die Diagnose informiert war und etwas über die Prognose von einem Spezialisten gehört habe.

Hans Flurys Erfahrungen sind ein Musterbeispiel dafür, wie schlechte Nachrichten nicht überbracht werden sollten. Etwa der heikle Punkt der Lebenserwartung: «Mit Statistiken allein kann man nicht arbeiten», sagt Thomas Cerny, Chefonkologe des Kantonsspitals St. Gallen und langjähriger Präsident der Krebsliga. «Einem Patienten mitzuteilen, er habe noch sechs Monate zu leben, ist so hilflos wie die Aussage, eine Frau in der Schweiz habe 1,4 Kinder.» Die Statistik biete keine verlässlichen Angaben für den einzelnen Patienten, die Schwankungen seien fast immer sehr gross.

Eine Prognose könne man erst im Verlauf einer Behandlung machen, sagt Cerny. «Jeder Patient ist im Moment der Diagnose wie ein Foto, das umso eher zu einem nachvollziehbaren Film wird, je mehr ich erfahre. Ich kann nur nach und nach sehen, was konkret passiert.»

Cerny engagiert sich schon lange für das Thema Kommunikation der «Bad News» – das Überbringen schlechter Nachrichten. Er war mitbeteiligt, als die Krebsliga in den Achtzigern spezielle Kurse anzubieten begann, und lancierte in den Neunzigern das Thema europäisch; daraus resultierte eine Konferenz, die erstmals im EU-Raum Empfehlungen zur Gesprächskompetenz in der Onkologie herausgab.

«Manchmal ist der Patient erbost oder deprimiert, da muss man sich als Arzt anpassen.»
Franco Cavalli, Krebsspezialist

Cerny ist noch heute täglich bestrebt, als Chefarzt ein Vorbild in Sachen Kommunikation zu sein. Was bedeutet das konkret? «Zum Beispiel, dass ich mir beim Erklären einer Diagnose genügend ungestörte Zeit nehme», sagt der 60-Jährige. Ein solches Gespräch dürfe nicht irgendwo hineingequetscht werden, sondern müsse sorgfältig geplant sein. «Wichtiger als das allzu Wissenschaftliche und die Statistik ist das Vertrauen. Und das entsteht, indem ich mit dem Patienten offen kommuniziere.»

Offen zu kommunizieren heisst, offene Fragen zu stellen; die Persönlichkeit des Patienten zu erfassen; auf seine Gefühle einzugehen; zu spüren, wo er oder sie im Leben steht; sich auf seine Welt einzulassen: Ist die Person zur Krankheit belesen? Stammt sie aus einer Kultur, in der man die Krankheit nicht mit Namen nennen darf? Ist sie imstande, die Informationen zu erfassen? Cerny arbeitet oft mit Zeichnungen oder nimmt den Anatomie-Atlas zu Hilfe. Er schaltet Pausen ein, damit sein Gegenüber das Gesagte aufnehmen, darüber nachdenken und Gefühle zulassen kann. Viele weinen, sind wütend oder verzweifelt.

Am Schluss sei es wichtig, zusammenzufassen und die Patientin, den Patienten zu spiegeln: «Wie ich Sie verstanden habe, ist Ihre grösste Sorge, wenn…» Patienten gut zu begleiten sei das Salz seiner Tätigkeit, sagt Thomas Cerny.

Um diese Gesprächskultur zu fördern, hat der Chefarzt in seiner Klinik vor Jahren ein eigenes Tutorensystem eingeführt. Pensionierte Onkologen teilen ihre Erfahrung mit Assistenzärztinnen und -ärzten und begleiten sie bei den Gesprächen. So verhindere man, dass junge Ärzte ins kalte Wasser geworfen würden. In der Klinik käme das gut an, doch ein solches System sei in der Schweiz nicht die Norm.

«Dem Bedarf an Kommunikation gerecht zu werden ist nicht einfach.»
Ruth Baumann-Hölzle, Ethikerin

Noch 2009 ortete die Krebsliga «substanzielle Unterschiede» in der Kompetenz von Fachärzten, zu kommunizieren. Vielen Spezialisten falle es schwer, auf die Nöte ihrer Patienten einzugehen und auch psychosoziale Aspekte der Krankheit zu bereden. «Manche Ärzte verwenden Vermeidungsstrategien, indem sie das emotionale Leiden der Patienten ausblenden und allein auf die medizinischen Informationen fokussieren», stellt die Krebsliga fest.

Diesem Manko will sie entgegenwirken – immerhin führen Krebsspezialisten in ihrer Laufbahn zwischen 200'000 und 300'000 Gespräche mit Patienten. In der Schweiz ist deshalb ein Kommunikationstraining fester Bestandteil der Fachausbildung. «80 Prozent der Onkologen, die den Kurs machen, sind motiviert und lernfähig», sagt Ausbildner Alexander Kiss, Professor für Psychosomatik am Unispital Basel. In einem mehrtägigen Kurs üben künftige Fachärzte mit Schauspielern typische Gespräche, sehen sich auf Video und werden sich ihrer Wirkung auf Patienten bewusst. Sie lernen, klar und konstruktiv zu formulieren, mitfühlend und unterstützend zuzuhören, mit Gefühlen umzugehen.

Aber: Kann man das lernen? Ist gute Kommunikation nicht in erster Linie eine Frage des Charakters? «Die Techniken, um nicht allzu viel falsch zu machen, sind lernbar», sagt Alexander Kiss. «Doch das wichtigste Element, das ein Krebsspezialist mitbringen sollte, ist die Neugierde für den Patienten: Wie kommt ein krebskranker Mensch zurecht? Wer ist diese Person, und was ist für sie von Bedeutung? Wie kann ich als Arzt mein Wissen so vermitteln, dass die Patientin, der Patient die wesentlichen Informationen wirklich versteht und der Therapie vertraut, die ich verordnet habe?» Als Trainer sehe er seine Hauptaufgabe darin, diese Neugierde zu wecken.

Es ist dieses Element, das Hans Flury im Spital vermisste. «Warum verschafft sich ein Onkologe gleichzeitig mit den ersten Untersuchungen nicht ein Bild über das persönliche Profil eines Krebspatienten?», fragt er in seinem Brief an Walter Mingrone. «Sollte man nicht auch das Umfeld und die psychische Verfassung eines Menschen kennen, dem man kommunizieren muss, dass er bald stirbt?»

Onkologe Mingrone sagt, er sei erschrocken, als er Flurys Schreiben las. «Es muss sehr stark in ihm gearbeitet haben, dass er sich hinsetzt und einen zweiseitigen Brief schreibt. Und ich frage mich: Warum hat er nicht vorher zum Telefonhörer gegriffen? Warum hat er seinen Unmut so lange aufstauen lassen?» Dass Flury fast ausschliesslich von Assistenzärzten betreut wurde, erklärt Mingrone mit der Spitalstruktur: «Olten ist kein spezialisiertes Krebsspital; die kleine Abteilung Onkologie ist in die medizinische Klinik eingebettet, die Fachärzte und -ärztinnen für innere Medizin ausbildet.» An anderer Stelle lässt Mingrone im Gespräch fallen, er könne sich seine Assistenten eben nicht aussuchen.

 
«Man muss sich genügend Zeit nehmen, einem Patienten die Diagnose zu erklären.»
Thomas Cerny, Chefarzt Onkologie

Und wie ist es Hans Flury ergangen? Nach dem Schock im September 2009 tat er, was er zeit seines Lebens gepflegt hatte: Er besann sich auf sich selbst. Er las naturwissenschaftliche Bücher und kam zur Einsicht, dass Chemotherapie nur wirken würde, wenn er sein Bewusstsein einsetzte. «Ohne je im Banne eines Gurus verweilt zu haben», ist Flury davon überzeugt, «dass geistige Kräfte biologische Prozesse steuern können. Praktisch gesprochen: Ich begleitete das Schlucken jeder Pille mit dem klaren Auftrag, in meinem Körper gute Arbeit zu verrichten und die Krebszellen in Schach zu halten.» Die Tabletten in seinem Körper, das waren die «Grenadiere meines Abwehrdispositivs».

Das ging zehn Monate lang gut. Dann plagten ihn Nebenwirkungen: Gelenk- und Muskelschmerzen, Durchfall, Wasser in den Beinen. Er konnte kaum mehr gehen. Das autogene Training versagte. Als Flury im Februar 2011 zu seiner monatlichen Kontrolle im Kantonsspital erschien, stellte die Assistenzärztin – mittlerweile war es die vierte – fest, dass der Tumor erneut wucherte. Das teure Medikament wurde abgesetzt – auf Anweisung des leitenden Arztes, den Flury wiederum nicht zu Gesicht bekam. «Die Onkologie hat mich abgeschrieben», stellt Flury fest. Fortan wurde in den monatlichen Konsultationen nichts mehr kontrolliert, nicht einmal der Blutdruck. «Man fragte mich bloss noch, wie es mir gehe. Diese Frage hätte ich auch telefonisch beantworten können.»

Tatsächlich ging es ihm allmählich besser. Er sah öfters seinen Hausarzt, zu dem er ein freundschaftliches Verhältnis pflegt, und suchte einen Therapeuten für traditionelle chinesische Medizin auf. Der schaute sich Flurys Zunge und Puls näher an und kam zu anderen Schlüssen wie seine schulmedizinischen Kollegen («Lebensdauer? Wir reden nicht von Monaten, sondern von Jahren!»). Überdies hörte er Flury zu und stellte sich seinen Fragen.

Seit einem Jahr ist Hans Flury schmerzfrei. Im August 2011, als ihm im Kantonsspital die fünfte neue Assistenzärztin vorgestellt wurde, zog er die Konsequenzen. «Ich sagte, dass ich keinen Sinn mehr darin sehe, periodisch in der Onkologie zu erscheinen. Ich checkte aus.»

Seither wendet sich der bald 80-Jährige allem Angenehmen, Schönen und Interessanten zu. «Immer wieder mache ich mit meiner Frau Tagesausflüge in alle Winkel unserer schönen Schweiz. Ich bin überzeugt von der Placebo-Wirkung eines kräftigen Schluckes kühlen Quellwassers, eines guten Essens, eines Blicks in idyllische schöne Landschaft und eines anregenden, interessanten Gesprächs.» Und Tabletten? Nimmt er keine mehr.