Fallpauschalen mit Nebenwirkungen

Für die Patienten steht viel auf dem Spiel. «Jeder zehnte Spitalpatient erleidet einen gesundheitlichen Schaden. Die Hälfte dieser Schäden wäre vermeidbar.» Diese bedenkliche Diagnose stellt das Bundesamt für Gesundheit. In konkreten Zahlen sieht die Bilanz wie folgt aus.

Im Lauf der letzten zehn Jahre kam es in Schweizer Spitälern zu mehr als 20'000 vermeidbaren Todesfällen. Und es gab über 600'000 Schadenfälle, die man hätte vermeiden können. Es kam zu ungeplanten Nachoperationen, es gab immer wieder Spitalinfektionen, Patienten erlitten temporäre oder bleibende Beeinträchtigungen.

Erkenntnisse aus dem Ausland zeigen zudem: Das Risiko, Opfer eines vermeidbaren Todes- und Schadenfalles zu werden, ist je nach Spital sehr unterschiedlich. Trotzdem blieb die Qualität der Spitäler und Spitalabteilungen hierzulande ein Mysterium, weil die Daten der einzelnen Häuser nicht vergleichbar waren.

Abhilfe versprach die Einführung der Fallpauschale vor vier Jahren. Seither müssen alle Spitäler die Diagnosen und Behandlungen von Akutpatienten nach identischen Kriterien erfassen. Über 1000 Codes tragen dem unterschiedlichen Gesundheitszustand und dem Schweregrad der Erkrankung Rechnung. Spitäler mit überdurchschnittlich vielen Komplikationen können sich nicht mehr damit herausreden, sie behandelten besonders komplizierte Fälle.

Die so gewonnenen Zahlen erlauben es dem Bundesamt für Gesundheit, jedes Jahr mehr Vergleiche zwischen den Krankenhäusern vorzunehmen. Es weiss jetzt, wo es häufiger zu Infektionen kam, welche Spitäler heikle Operationen zu selten durchführten, wo Patienten nach Operationen häufiger starben, wo es öfter ungeplante Nachoperationen gab.

Ein Problem allerdings: Die Daten sind wenig benutzerfreundlich auf der amtlichen Website aufgeschaltet.

Trotz des Trends hin zu Qualitäts- und Kostentransparenz übt der St. Galler Volkswirtschaftsprofessor Mathias Binswanger jetzt erneut fundamentale Kritik an den Fallpauschalen. Sie seien «perverse Anreize». Sie würden zu «lukrativen Diagnosen» verleiten, zur «Akquisition möglichst rentabler Patienten» sowie zu unnötigen Operationen zum Schaden der Patienten. Früher habe das «Hauptziel darin bestanden, kranke Menschen zu heilen». Das sei vorbei.

Doch Spitäler werden schon lange pauschal vergütet. Früher gab es einen fixen Betrag pro Aufenthaltstag unabhängig von der Art der Behandlung, heute sind die einzelnen Behandlungen pauschalisiert. Im alten System konnten Spitäler ihre Rechnung aufbessern, wenn sie Patienten möglichst wenig untersuchten und behandelten und möglichst lange auf der Akutstation behielten. Das war, um bei Binswangers Wortwahl zu bleiben, ein «perverser Anreiz».

Die neuen Fallpauschalen sollen dank einheitlicher Codierungen mit der Zeit einen Wettbewerb um die beste Qualität ermöglichen, wie das in den Niederlanden bei zahlreichen Operationen bereits erreicht wurde.

Dort zeigte sich: Wenn transparent wird, in welchen Spitälern es häufiger zu Todesfällen, Infektionen, Wundliegen, ungeplanten Reoperationen oder Medikationsfehlern kommt als in anderen, werden sich die Spitäler hüten, auf Kosten der Patienten zu sparen.

An einen solchen Wettbewerb um die beste Qualität glaubt der St. Galler Wirtschaftsprofessor trotzdem nicht: «Auch mit Hunderten von noch so ausgeklügelten (…) Indikatoren kann man die Qualität nicht adäquat erfassen.» Die Literatur dazu zitiert Binswanger jedoch nur sehr selektiv und übergeht seriöse und wirksame Qualitätsvergleiche aus den USA, Grossbritannien oder den Niederlanden.

Kritik an der Schweizer Fallpauschale ist trotzdem berechtigt. So werden nur Behandlungen innerhalb eines Spitals erfasst. Anders in den Niederlanden. Dort deckt eine Pauschale sämtliche Behandlungen bis zur vollständigen Genesung der Patienten ab.

Das hat den Vorteil, dass Spitäler, Reha- und Pflegeinstitutionen und Hausärzte ein finanzielles Interesse daran haben, dass die Patienten möglichst bald gesund werden. Wie sie eine Fallpauschale verteilen, müssen sie untereinander aushandeln. In den Niederlanden reguliert der Staat zentral und unabhängig. Ihm gehören keine Spitäler. Die Patienten werden vom Case-Manager, vom Hausarzt oder vom Spezialisten von der Diagnose bis zur Genesung begleitet.

In der Schweiz werden Pauschalen nicht nach der Diagnose festgelegt, sondern erst beim Spitalaustritt, das heisst nach Abschluss der Behandlung. Man müsste daher ehrlicherweise von Behandlungspauschalen sprechen.

Schweizer Spitäler dürfen nach der Diagnose Kreuzbandriss also fast beliebig viele Operationen durchführen und kassieren für jede einzelne eine hohe Pauschale. Dadurch entsteht ein falscher Anreiz zum unnötig häufigen Operieren. Das Gleiche gilt für Eingriffe mit einem Herzkatheter, was Binswanger zu Recht beanstandet.

Anders in den Niederlanden oder in den USA. Dort löst die Diagnose Kreuzbandriss eine bestimmte Pauschale aus – unabhängig davon, ob operiert werden muss oder nicht. Das Spital hat damit kein Interesse, medizinisch unzweckmässige Operationen vorzunehmen.

Eine weitere Schwachstelle sieht Binswanger in den vielen Möglichkeiten, beim Erfassen von Diagnosen, Behandlungen und unerwünschten Ereignissen Daten zu manipulieren. Die Versuchung sei gross, bei den Selbstdeklarationen zu beschönigen, um in Vergleichen besser dazustehen. Pervers etwa seien Bonuszahlungen, deren Höhe davon abhängt, wie viele Patienten ein Chirurg operiert hat.

Auch dafür gibt es längst Lösungen. In den USA prüfen einige Bundesstaaten, wie zweckmässig die erbrachten Leistungen waren und ob die Daten zuverlässig erfasst wurden. Stellen die Aufsichtsstellen eine unzweckmässige Behandlung fest, wird nicht bezahlt. Das soll verhindern, dass Spitäler mit fragwürdigen Einweisungen ihren Umsatz hochdrücken.

In der Schweiz fehlen solche Sanktionsmöglichkeiten, und es gibt auch keine externen Kontrollen. Ein Fehler. Denn Fehlanreize könnten unterbunden werden, wenn das Bundesamt für Statistik oder ein anderes spitalexternes Kontrollorgan die gelieferten Daten der Spitäler stichprobenartig kontrollieren würde und falsche oder ungenügende Codierungen sanktionieren könnte. Spitalärzte könnten mit ihrer Unterschrift rechtsverbindlich dafür haften, dass Diagnosen und Behandlungen korrekt erfasst wurden. Zudem müssten Patienten, die merken, dass möglicherweise ein Missbrauch vorliegt oder beim Abrechnen getrickst wird, dies unter Androhung einer Strafe bei der zuständigen Behörde anzeigen.

Solche Kontrollen wirken. In denjenigen US-Bundesstaaten, die dieses System eingeführt haben, gibt es seither drastisch weniger Falsch- oder Übercodierungen. In der Schweiz jedoch pochen Ärztegesellschaften auf ein «Vertrauensverhältnis» und lehnen «Denunziantentum» und Sanktionsmöglichkeiten ab. Und die Spitalkosten steigen munter weiter.