Neues Knie nach Mass

Der Elektrokauter, mit dem man Blutgefässe abbrennt, brutzelt sich durch Fett und Knorpel. Als Assistenzarzt ist es meine Aufgabe, den Rauch abzusaugen, der dick und weiss wie ein Schuhbändel aufsteigt. Eine Schwade entwischt, es stinkt nach verbrannten Haaren und giftigem Grillfleisch. An diesen Gestank kann ich mich nicht gewöhnen.

Orthopädin Martina Brechenmacher hat sich auf Knie- und Hüftgelenke spezialisiert. Ich habe die letzten Monate bei ihr assistiert. Ihren Namen habe ich geändert, damit nicht der Verdacht aufkommt, ich würde für sie werben. Die meisten ihrer Patienten leiden an Arthrose, wie jeder dritte Mensch über 65.

Der Knorpel im Kniegelenk hat sich abgenutzt, bald reibt Knochen auf Knochen. Das löst eine Entzündung aus, die zerstört den Knorpel weiter. Bringen Physiotherapie und Medikamente keine Linderung Schmerzmittel Oft das falsche Rezept , entscheiden sich viele für ein künstliches Kniegelenk. Letztes Jahr waren es 19'000 Menschen in der Schweiz.

Orthopäden wie Brechenmacher stehen unter Hochdruck. Die Patienten haben grosse Erwartungen an sie und das neue Gelenk. Sie möchten wieder wandern, tanzen, Salat pflücken oder sogar turnen.

Eine Prothese Implantate-Skandal Operieren statt fragen einsetzen ist harte Arbeit. Martina Brechenmacher klappt die Kniescheibe auf die Seite und schneidet mit dem Skalpell ein Fettpolster weg, herrscht die OP-Schwester an und verlangt: «Scharfer Haken, Hohmann, Langenbeck! Das muss schneller gehen!» Das Knie liegt offen vor uns. Brechenmacher legt ein Gerüst an den Unterschenkel. Ein Stab zeigt zum Fuss, ein Metallfühler auf den geschundenen Knorpel. Mit der Messung wird entschieden, wo gesägt wird – durch die zwei stärksten Knochen des menschlichen Körpers: Oberschenkel und Schienbein.

Dafür braucht Brechenmacher einen Schnittblock, eine Art Schablone aus Metall mit Schlitzen für die Säge, die sie mit Nägeln an den Schienbeinknochen hämmert. Hämmern kann sie gut. Sie hat quasi zwei rechte Hände, darauf ist sie stolz. Schon schiebt sie die Säge hinein, feuchte Knochenspäne quellen hervor, als wäre es Polenta. Es gibt kein Zurück mehr. Etwas zu viel abgesägt, und die Prothese sitzt nicht richtig. Dann drohen Schmerzen, Instabilitäten, eine Lockerung der Prothese.

Ungefähr 20 Prozent der Operierten leiden an diesen Folgen. Sie erreichen nie den glücklichen Zustand des «forgotten knee». So nennen es Fachleute, wenn sich Patienten nicht mehr erinnern, welche Seite operiert wurde. Bei den anderen zwickt das Knie, es zieht, schmerzt oder fühlt sich beim Gehen an, als würde es verrutschen. Die Ursache? «Man kennt sie nicht. Das ist ein wissenschaftlich schwarzes Loch», sagt der Allschwiler Orthopäde Roman Lusser. «Man ist noch nicht dort, wo man sein will wie bei der Hüftprothese.» Diese gilt als die erfolgreichste Operation des Jahrhunderts.

Ein möglicher Grund: Die Messungen, die man während der Operation von Hand macht, sind zu ungenau. «Das war auch meine Vermutung», sagt Lusser. Deshalb habe er vor vier Jahren mit einer neuen OP-Technik begonnen: mit patientenspezifischen Instrumenten.

«Die neue Operationsmethode mit den 3-D-Schnittblöcken wird heiss diskutiert an Kongressen.»

Roman Lusser, Orthopäde

Dabei wird das Knie zuerst im CT oder MRT gescannt und am Computer vermessen. Ein 3-D-Drucker produziert dann die Schnittblöcke. Bei der Operation fügen sie sich perfekt wie Abgüsse an die Knochenhöcker. Der Chirurg sägt durch die Schlitze, die am Bildschirm geplant wurden – millimetergenau. Implantiert wird dann aber wie bisher eine Standardprothese: Stahl oben, Stahl unten, dazwischen eine Scheibe Kunststoff. «Die Idee war, die komplexen Schritte zu vereinfachen», sagt Lusser.

Wie viele Orthopädinnen und Orthopäden in der Schweiz mit der neuen Methode arbeiten, ist nicht bekannt. Es dürften aber viele sein. «Das Thema wird heiss diskutiert an Kongressen», sagt Lusser. Im Internet werben zahlreiche Spitäler und Ärzte mit der neuen Technik. Einige preisen die «genauere Positionierung», die «kürzere Operationszeit» und dass es «weniger Infekte» gebe. Doch bedeutet das auch: mehr zufriedene Patientinnen und Patienten?

Martina Brechenmacher treibt einen fingerdicken Bohrer von unten in den Oberschenkelknochen und hämmert dann einen Metallstab ins Knochenmark, an dem sie den Schnittblock ausrichten wird. Die Schläge hallen von den Wänden, ein Stück Knochen bleibt an ihrer Stirn kleben. Auch wenn die rohen Hiebe etwas anderes vermuten lassen: Das Knie ist ein empfindliches Gelenk Meniskus Zirkus mit dem Knie . Es kann sich nicht nur beugen und strecken wie ein Scharnier, sondern auch drehen und gleiten, gesteuert von einem Ensemble aus Seitenbändern und der Kniescheibe mit ihren Sehnen. Nur so werden Skifahren oder Tennis überhaupt möglich.

Von der neuen Methode mit dem 3-D-Drucker hält Brechenmacher wenig. Warum? «Bei der Planung am Computer wird die Spannung der Seitenbänder nicht berücksichtigt. Dadurch sitzt die Prothese manchmal schlechter. Zudem täuschen die angepassten Schnittblöcke eine falsche Sicherheit vor. Gerade unerfahrene Orthopäden machen es sich so zu einfach.» Sie arbeite deshalb weiterhin mit der konventionellen Methode, verlässt sich auf die Instrumente und ihre Erfahrung, wenn sie zum Testen der Bandspannung das Knie am Ende der Operation durchbewegt.

Ihr Kollege Roman Lusser kennt das Problem mit der Bandspannung. «Wenn die Prothese nur schon um drei Grad rotiert ist, muss das Band um zwei Millimeter nachgeben. Sonst führt das zu Schmerzen. Umgekehrt löst auch ein zu lockeres Band Unwohlsein und Schmerzen aus.»

Das Problem? Man misst die Bandspannung meist nicht und passt sie deshalb auch nicht an. «Man darf dem System nicht blind vertrauen, die Erfahrung spielt hier eine Rolle», sagt Roman Lusser. Er arbeitet weiterhin mit beiden Methoden und betont: «Meine Resultate sind gleich gut.» Geht das anderen Orthopädinnen und Orthopäden auch so?

Nachfrage bei Christian Egloff, dem Leiter des Knieteams am Universitätsspital Basel. «Die Implantate sind tatsächlich genauer positioniert. Doch das zeigt sich noch nicht in funktionell besseren Ergebnissen. Vielleicht zeigt sich in fünfzehn Jahren, dass sie besser halten.» Das heisst: Die neue Methode ist nicht besser. Aber sie ist auch nicht schlechter, wenn der Orthopäde weiss, was er tut. 

«Früher implantierte man strikt nach Schema, ohne auf die individuelle Anatomie oder die Bandspannung zu achten», sagt Egloff. Die Resultate waren teilweise schlecht. «Patientenspezifische Instrumente scheinen einfacher, weil sie vortäuschen, man könne die Schablonen einfach draufdrücken und sägen. Aber man muss mehr denken», sagt Egloff.

Auch sonst relativiert er. «Die Operation wird meist um ungefähr zehn Minuten verkürzt – viel ist das nicht.» Dass deshalb weniger Infekte entstehen, sei nicht bewiesen. «Der Blutverlust ist geringer und die Operation weniger belastend.» Aber die Vorbereitungen mit dem Scan und dem 3-D-Druck dauern mehrere Wochen – und kosten mehr. Zahlen aus Kanada zeigen: Es geht um rund 1000 Franken mehr pro Fall. Das dürfte in der Schweiz ähnlich sein.

Die höheren Kosten tragen jedoch nicht die Krankenkassen, sie bezahlen eine Fallpauschale. Auch nicht immer die Kliniken. «Manche haben Deals mit den Herstellern, um die Implantate billiger zu bekommen», sagt Egloff. Die Hersteller bleiben im Moment auf ihren höheren Kosten sitzen – noch. 

Hersteller von Implantaten gibt es viele – zu viele, heisst es unter Orthopäden. Mittlerweile hat jeder Dritte die Technik mit dem 3-D-Drucker im Angebot. «Bis zu zwanzig Hersteller werben an Kongressen für ihre Implantate. Neu kommen Firmen aus dem asiatischen Raum hinzu», sagt Lusser. «Wir werden von den Herstellern umgarnt.» Es gebe einen harten Verdrängungskampf.

Doch der Einsatz könnte sich lohnen. Denn in den nächsten Jahren wird die Generation der Babyboomer in Rente gehen. Eine Welle von arthrotischen Gelenken Umstrittene Therapie Glaubenskrieg um neue Arthrose-Therapie schwappt auf die Orthopäden zu. Der 3-D-Drucker scheint bei Patientinnen und Patienten besonders gut anzukommen. «Ich werde immer wieder danach gefragt», sagt Lusser. «Ich antworte jeweils: Die Möglichkeit gibt es. Doch sie ist aufwendiger.» Egloff sagt: «Den Herstellern geht es ums Marketing. Und Patienten entscheiden sich für die Methode mit dem 3-D-Drucker, weil es gefühlt besser scheint.»

Nur in wenigen Fällen sei der Einsatz der neuen Methode aber eindeutig gerechtfertigt. «Bei starken Fehlstellungen ist sie akkurater oder nach einem Bruch», sagt Egloff. «Oder bei stark fortgeschrittener Arthrose», fügt Lusser an. 

1000 Franken

pro Fall kostet die neue Methode mehr. Im Moment wird das von den Herstellern bezahlt – aus PR-Gründen.

Derweil scheint der Eingriff von Martina Brechenmacher geglückt. Gerade hat sie die temporären Prothesenteile hineingehämmert und einen Plastikblock dazwischengesteckt. Mit raschen Griffen beugt und streckt sie das Bein, drückt den Unterschenkel nach links und rechts. Sie ist zufrieden, die Bandspannung scheint straff, aber nicht zu hart. Dann bugsiert sie mit dem Hammer und einem Metallanker die Stahlteile aus dem Krater, der einmal das Kniegelenk war.

Dann greift Brechenmacher nach einer Düse, aus der Wasser sprudelt, und wäscht die Kniehöhle von den Blutfetzen, Stücken aus Knorpel, Knochen und Fett frei. Das Innere des Schienbeins liegt jetzt vor uns: ein Geäst aus feinsten Verzweigungen, scharfkantig wie eine Koralle. Wenn man mit dem Finger darüberstreicht, ritzt man den sterilen Handschuh. Darum tragen wir sie doppelt an jeder Hand.

Die Stoppuhr läuft. In wenigen Minuten wird der Zement härten. Brechenmacher hält eine Art Silikonspritze in das Bohrloch im Schienbein und füllt es bis an den Rand mit Zement. Er sieht aus wie Pistazien-Nougat, riecht aber wie frisch gespritzte Strassenfarbe. Auch das Implantat für den Oberschenkel streicht die Orthopädin damit aus.

Und wieder kommt der Hammer zum Einsatz. Brechenmacher keucht, während sie die Stahlteile reinschlägt. Gerade wenn man denkt, jetzt sei genug, holt sie noch einmal aus. Die Schläge erschüttern das ganze Bein bis hoch in den Körper, der betäubt unter einer Decke liegt.

Fünfzig Minuten hat der Eingriff gedauert. «Andere brauchen viel länger», sagt Brechenmacher im Pausenraum. Sie beisst in ein Käsebrot. Erst jetzt kann sie das blutige Knochenstück wegwischen, das auf ihrer Stirn klebt. Ob sie einen Kaffee möchte? «Nein danke», sagt sie. «Ich brauche ruhige Hände.»