Überhöhte Erwartungen an die Genmedizin

Beobachter: Herr Gamma, seit Jahren wird eine Revolution bei der Behandlung vieler Krankheiten angekündigt. Doch grosse Erfolge blieben aus. Warum?
Alex Gamma: Man hat sich zu sehr von der Vorstellung hinreissen lassen, das Genom – oder Erbgut – enthalte sämtliche Informationen über den menschlichen Körper. Man könne die Krankheitsrisiken einer Person einfach von ihrer DNA-Sequenz ablesen und danach die defekten Gene korrigieren. Das stimmt aber nicht.

Beobachter: Was hat man falsch eingeschätzt?
Gamma: Erstens ist der populäre Glaube, Gene seien so etwas wie Instruktionen oder Bauanleitungen für den Körper, falsch. Gene bestimmen nicht prinzipiell mehr als nichtgenetische Einflüsse darüber, welche Eigenschaften ein Mensch hat. Für die allermeisten Erkrankungen spielen nichtgenetische Faktoren eine ebenso wichtige Rolle, und eine Korrektur fehlerhafter Gene allein wird nicht zur Heilung führen. Zweitens hat es sich selbst für reine Erbkrankheiten, die durch ein einziges Gen verursacht werden, als viel schwieriger und riskanter herausgestellt, «kranke» Gene durch gesunde zu ersetzen, als man erwartet hat.

Beobachter: Riskant? Warum?
Gamma: Die Gentherapie hat bis heute mindestens zwei Todesopfer gefordert. Der bekannteste Fall ist der des 18-jährigen Amerikaners Jesse Gelsinger, der 1999 an einem Gentherapieversuch teilnahm. Ihm wurde ein «gesundes» Gen, verpackt in ein harmloses Schnupfenvirus, injiziert. Sein Körper reagierte mit einem kompletten Organversagen, woran er vier Tage später starb. Ich werte das zumindest teilweise als Folge eines unvorsichtigen Vorpreschens der Forschung aufgrund der übersteigerten Erwartungen und der euphorischen Stimmung, die im Rahmen des Humangenomprojekts aufgekommen sind.

Beobachter: Wurde denn keine Krankheit durch das Einpflanzen «gesunder» Gene geheilt?
Gamma: Die Gentherapie konnte durchaus einige Teilerfolge erzielen. In manchen Fällen konnten Krankheitssymptome reduziert oder zum Verschwinden gebracht werden. Bevor diese Methode jedoch in den medizinischen Alltag Einzug halten kann, gilt es, einige grosse Hürden zu nehmen. Das gesunde Gen muss zuverlässig in die Zellen eingeschleust und dort in die körpereigene DNA aufgenommen werden. Das heisst, es braucht die entsprechende «Biotechnik».

Beobachter: Kann sie das heute noch nicht bieten?
Gamma: Ein grosses Problem ist, dass das Immunsystem das eingeschleuste Gen als Fremdkörper betrachtet und mit einer möglicherweise heftigen und gefährlichen Abwehr reagieren kann wie im Fall Gelsinger. Es kann aber auch zur Bildung von Tumoren kommen, wenn das Gen an der falschen Stelle ins Genom eingebaut wird – wie beim zweiten Todesfall. Aber selbst wenn der Einbau des «gesunden» Gens funktioniert, ist dessen therapeutische Wirkung meist nicht von Dauer, und man muss die Behandlung regelmässig wiederholen.

Beobachter: Auf welchen Gebieten könnte die Gentherapie Erfolge erzielen?
Gamma: Am vielversprechendsten ist die Methode bei Erbkrankheiten, die von einem einzelnen Gen abhängen. Wenn es dort gelingt, die defekte DNA permanent gegen funktionierende auszutauschen, könnte das durchaus zur dauerhaften Heilung führen. Erste Erfolge gibt es bei bestimmten Formen von Krebs und Immunerkrankungen. Leider sind die meisten Krankheiten aber nicht monokausal, und selbst wenn man dort die Rolle der Gene vollständig verstünde, könnte man nicht davon ausgehen, dass ein entsprechender gentherapeutischer Eingriff die Krankheit völlig beseitigt.

Beobachter: Was muss man sich unter «personalisierter Medizin» konkret vorstellen?
Gamma: Die Idee ist, für jeden Patienten ein detailliertes Krankheitsprofil zu erstellen und ihm aufgrund dessen eine massgeschneiderte Behandlung zukommen zu lassen. Die personalisierte Medizin von heute glaubt, diesem Ziel vor allem mit biotechnologischen Mitteln sehr viel näher gekommen zu sein. Die Sequenzierung individueller Genome wird immer schneller und billiger. Neue medizinische Überwachungssysteme sollen grosse Mengen von Patientendaten in Echtzeit sammeln, etwa über die Konzentration wichtiger Moleküle im Blut. Schliesslich sollen neue Informationstechnologien die statistische Analyse dieser Datenflut erleichtern, so dass man daraus Aufschluss über die Krankheitsprozesse eines Patienten gewinnen kann. All dies soll medizinische Behandlungen gezielter und wirksamer machen.

Beobachter: Und wie hängt die personalisierte Medizin mit der Gentherapie zusammen?
Gamma: Die Gentherapie – wenn sie denn einmal alltagstauglich wird – wäre nur eine von vielen Methoden im therapeutischen Arsenal der personalisierten Medizin. Allerdings haben manche der fehlerhaften Annahmen, die der Euphorie um die Gentherapie zugrunde lagen, auch auf die personalisierte Medizin abgefärbt. So glauben manche Forscher, für eine massgeschneiderte Behandlung brauche es im Wesentlichen nur das Genprofil eines Patienten. Selbst wenn offen anerkannt wird, dass sich personalisierte Medizin alle verfügbaren Informationen über einen Patienten zunutze machen muss, also auch die persönliche und familiäre Krankengeschichte, wird de facto noch immer ein Schwergewicht auf genetische und andere biotechnologische Ansätze gelegt. In der Schweiz hat sich lobenswerterweise die Akademie der Medizinischen Wissenschaften zum Thema geäussert und klargestellt, dass selbst in der Ära der Hightechmedizin die medizinische Vorgeschichte und die familiäre Belastung eines Patienten die wichtigsten Informationen sind, um dessen Krankheitsrisiko richtig einzuschätzen. Genetische Information spielt in den meisten Fällen eine untergeordnete Rolle. Ein Beispiel ist der Diabetes, bei dem die Kenntnis der genetischen Konstellation die Vorhersage des Krankheitsverlaufs nur um zwei Prozent verbessert.

Beobachter: Heisst das, die personalisierte Medizin ist zum Scheitern verurteilt?
Gamma: Nein. Aber der gegenwärtige Optimismus ist übertrieben. Es wird wie schon beim Humangenomprojekt von einer kurz bevorstehenden Revolution in der Behandlung von Krankheiten gesprochen, aber eine nüchterne Betrachtung der aktuellen Situation lässt nichts dergleichen erwarten. Es ist bedauerlich, dass die Biomedizin seit einiger Zeit stark von der Logik des Marketings angetrieben wird. Es braucht offenbar spektakuläre Versprechungen, um in einer kompetitiven Forschungslandschaft zu bestehen und die nötigen Gelder einzuwerben.

Beobachter: Also werden unsere Hoffnungen enttäuscht.
Gamma: Der Fokus auf die Genetik, der die Biologie und teilweise die Medizin in den letzten Jahrzehnten beherrscht hat, ist nicht gerechtfertigt. Es wurden zu viele Mittel in die Genetik gesteckt, und es ist schwer zu sagen, welche anderen vielversprechenden Forschungsansätze dadurch verunmöglicht wurden. Was die personalisierte Medizin betrifft, glaube ich, dass die Medizin zuerst noch an wichtigeren Ecken und Enden zu verbessern ist, bevor der Aufwand mit individueller Genomanalyse und Hightech-Dauerüberwachung von Patienten positiv ins Gewicht fällt.

Beobachter: Würden Sie uns ein Beispiel geben?
Gamma: Ich denke etwa ans Verbessern tatsächlich bestehender und tatsächlich wirksamer Behandlungsansätze, bevor man Unsummen dafür ausgibt, überall nach Genen zu suchen. Bei psychischen Erkrankungen wie Depression, ADHS oder Alkoholabhängigkeit beispielsweise sucht man heute in grossangelegten Studien nach Genen, die gehäuft zusammen mit diesen Krankheiten auftreten. Wird man fündig, weiss man aber immer noch nicht, ob und wie die betreffenden Gene überhaupt mit der Krankheit zusammenhängen – und selbst wenn, gäbe es keine Behandlung dafür. Das halte ich nicht nur für eine Geldverschwendung, sondern auch für unethisch, weil es auf nachweislich falschen Annahmen zur «Macht» der Gene basiert.

Beobachter: Was ist falsch an der Vorstellung, dass Gene Baupläne sind oder dass sie Instruktionen enthalten?
Gamma: Die Antwort ist fast schon verblüffend einfach. Wir kennen überhaupt nur eine Art von «Ding», das Instruktionen geben und verstehen oder Bauanleitungen lesen kann, und das ist der Mensch. Es braucht einen hochentwickelten Geist, um Befehle im eigentlichen Sinn zu geben und zu verstehen. Ein Stück Holz oder eine Pizza kommt dafür nicht in Frage, ebenso wenig ein Molekül wie die DNA.

Beobachter: Soll das heissen, die Idee genetischer Information sei wissenschaftlich gar nicht abgesichert?
Gamma: So ist es. Natürlich würde man annehmen, die ständige Rede von Genen als Instruktionen sei keine leere Behauptung, sondern irgendwann untersucht und belegt worden. Das Verblüffende ist, dass dies nie geschehen ist. Die Genetik hat Mitte des letzten Jahrhunderts den Begriff «Information» praktisch ungeprüft aus den Kommunikationswissenschaften übernommen und ihn auf Gene angewendet. Aber es gibt keine theoretische oder praktische Grundlage für so etwas wie genetische Informationen, Instruktionen, Bauanleitungen oder Programme. Ich wage die Behauptung, dass neun von zehn Genetikern Ihnen auf Anhieb keine Publikation nennen können, in der das Konzept genetischer Information untersucht wird.

Beobachter: Moment! Ein Blatt Papier kann doch auch eine Bauanleitung oder Instruktionen enthalten, zum Beispiel zum Backen eines Kuchens. Wieso dann nicht auch die DNA?
Gamma: Weil ein Text auf einem Blatt Papier nur für einen Menschen, der ihn versteht, eine Bauanleitung oder Instruktion ist. Es ist ein bewusster, intelligenter Geist, der aus den Schnörkeln auf dem Papier etwas Bedeutungsvolles macht. In den Zellen eines Lebewesens gibt es aber keinen Geist, der aus der DNA Instruktionen ablesen, diese verstehen und dann ausführen könnte. Es gibt dort nur einen Haufen Moleküle, und es ist sinnlos zu sagen, dass die einen Moleküle Befehle gäben und die anderen diese ausführten. Es gibt keine biochemische Zweiklassengesellschaft. Alle Moleküle, ob DNA oder Fettsäuren, tun im Prinzip genau dasselbe – nämlich sich gemäss den physikalischen Gesetzen zu verhalten.

Beobachter: Wenn Gene nichts Besonderes sind, was sagt eine persönliche Genanalyse, wie ich sie etwa in US-Labors bestellen kann, überhaupt aus?
Gamma: Konkret erhält man bei einer Genomanalyse Angaben dazu, um wie viel höher das Risiko ist, an einer bestimmten Krankheit zu erkranken, wenn man eine bestimmte genetische Konstellation hat. Meistens sind diese Zahlen tief, weit unter 50 Prozent. Nur bei Erbkrankheiten, die durch ein einziges defektes Gen verursacht werden, kann das Vorhandensein dieses Gens den Ausbruch der Krankheit mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit vorhersagen, etwa bei Chorea Huntington, einer Hirnstörung. Genauso wichtig ist, dass man nicht für alle vorhergesagten Risiken überhaupt Behandlungsmöglichkeiten hat. Dann wird es sehr fraglich, ob ein Anbieter solche Informationen überhaupt liefern darf. Der Nutzen für eine Durchschnittsperson ist also gering, das Missbrauchspotenzial gross.

Beobachter: Uni und ETH Zürich kündigten jüngst die Eröffnung eines gemeinsamen Kompetenzzentrums für personalisierte Medizin an. Im Pressecommuniqué dazu war von einem kurz bevorstehenden «Durchbruch» die Rede. Gibts den gar nicht?
Gamma: Ich sehe keine Anzeichen dafür. Die Biomedizin hat sich unglücklicherweise einer Art Marktdiktat gefügt, wobei der Aufmerksamkeitswert einer Meldung wichtiger ist als ihr Wahrheitswert. Wissenschaftliche Ergebnisse sind aber bei genauerer Betrachtung fast immer farblos und unspektakulär. Und so kommt es unweigerlich zum Zusammenstoss zwischen dem, was Fakt ist, und dem, was medial verkündet wird. Es gibt ein gutes Wort dafür, «Hype», was in etwa «Aufbauschung» heisst. Leider setzt man mit dieser Art von falschen Versprechungen das Vertrauen der Gesellschaft und die eigene Glaubwürdigkeit aufs Spiel. Ich hoffe, dass die Biomedizin dem nicht zum Opfer fallen wird.