«Herzoperationen sind ­sicherer ­geworden»

Beobachter: Herr Windecker, vor 50 Jahren betrug die Todesrate bei akuten Herzinfarkten 30 Prozent, heute sind es noch etwa drei Prozent. Wie kommt das?
Stephan Windecker: Der akute Herzinfarkt wird heute systematisch behandelt, indem durch Blutgerinnsel verstopfte Herzarterien mit einem Ballonkatheter geöffnet und mit einer Gefässstütze offen gehalten werden. Früher verabreichte man Herzinfarktpatienten blutverdünnende Medikamente, die das Blutgerinnsel auflösen sollten. Doch das war nur bei etwa der Hälfte der Betroffenen erfolgreich. Verengte Herzarterien erfordern häufig auch bei Patienten ohne akuten Herzinfarkt eine Behandlung und können neben dem Balloneingriff durch Bypässe chirurgisch behandelt werden.

Beobachter: Hat die Herzmedizin bald für jede Krankheit die richtige Methode?
Windecker: Eine wichtige Errungenschaft für Patienten mit Herzrhythmusstörungen sind die implantierbaren Defibrillatoren – kleine Geräte, die den Herzrhythmus konstant überwachen, monitorisieren und einem plötzlichen Herztod vorbeugen können. Diese Geräte lassen sich auch mit einer sogenannten Resynchronisationstherapie kombinieren, die vor allem bei Patienten angewendet wird, die zusätzlich eine schwere Herzschwäche haben. Die Patienten fühlen sich in der Folge gesünder, der Herzmuskel funktioniert wieder besser. Ein wichtiger Fortschritt ist auch die Möglichkeit, Herzklappenerkrankungen minimalinvasiv zu behandeln: Verengte Aortenklappen lassen sich aufdehnen, defekte Klappen durch Prothesen ersetzen. Lecks in der Mitralklappe kann man durch einen Clip, der mittels Katheter platziert wird, wirkungsvoll reduzieren.

Beobachter: Minimalinvasive Eingriffe mit Herzkathetern werden immer raffinierter. Wird Ihr Fach die traditionelle, «blutige» Herzchirurgie irgendwann verdrängen?
Windecker: Nein, das sicher nicht. Es sind sich ergänzende Methoden: Einfachere Herzprobleme können gut minimalinvasiv behandelt werden. Bei komplexen, fortgeschrittenen Erkrankungen kommen herzchirurgische Massnahmen zum Tragen. Im Inselspital arbeiten wir in sogenannten Herzteams zusammen und suchen fachübergreifend für jeden einzelnen Patienten den besten Weg.

Beobachter: Welches sind denn die Fortschritte in der Herzchirurgie?
Windecker: Herzoperationen sind im Vergleich zu früher allgemein sicherer geworden, dies dank verfeinerten Techniken und fortgeschrittener Anästhesie. Wichtiger geworden sind insbesondere Unterstützungssysteme für Patienten, die an lebensbedrohlicher Herzschwäche leiden. Weil die Warteliste für Transplantationen sehr lang ist, wird heute oft eine miniaturisierte mechanische «Pumpe» implantiert, bis ein Spenderherz zur Verfügung steht. Diese Geräte sind technisch stark verbessert worden, sodass sie häufiger zum Einsatz kommen.

Beobachter: Man forscht heute an Herzgewebe, das aus menschlichen Stammzellen erzeugt wird. So soll ein möglichst naturnaher Ersatz entstehen. Eine realistische Vision?
Windecker: Ja, im Bereich Herzklappen gibt es sehr ermutigende Ansätze. Forschern der Universität Zürich ist es im Tierversuch gelungen, natürliche Herzklappen herzustellen: Sie bauen ein Gerüst aus zuckerbasiertem Biopolymer, bringen darauf Herzvorläuferzellen an und züchten die Stammzellen im Reagenzglas, bis sich diese zu einer vollständigen Herzklappe formiert haben. Diese «lebende» Herzklappe wird dann implantiert. Der Vorteil solcher Implantate ist, dass sie mitwachsen und voraussichtlich nicht verkümmern.

Beobachter: Wie weit ist die Forschung mit naturnahem Ersatzgewebe bei Herzinfarkt oder Herzschwäche?
Windecker: Hier steht der Durchbruch zwar noch aus, aber die bisherigen Studien haben gezeigt, dass dies technisch möglich ist.

Beobachter: Gemäss einer kürzlich erschienenen Studie der Universität Zürich und der Helsana machen in der Schweiz viele Ärzte vorschnell teure Herzkatheteruntersuchungen. Die Rede ist von 5000 unnötigen Eingriffen. Sehen Sie das auch so?
Windecker: Diese Schätzungen halte ich für zu hoch, denn die Aussagekraft der Studie ist wegen der gewählten Methodik begrenzt. Zugegeben: Es gibt in der Schweiz ein Überangebot an Herzkatheterlaboren mit teilweise niedrigen Fallzahlen. Zudem wird ein Eingriff nicht überall nach den gleichen Kriterien angeordnet, und mancherorts wird damit vielleicht übertrieben. Von einer allgemeinen «Überversorgung», wie die Autoren der Studie kritisieren, würde ich trotzdem nicht sprechen. In der Schweiz werden jährlich nur halb so viele Herzkatheteruntersuchungen pro Kopf durchgeführt wie etwa in Deutschland, nämlich 5531 pro eine Million Einwohner, gegenüber 10 783 in Deutschland. Wichtig: Beim akuten Herzinfarkt ist der Herzkatheter lebensrettend.

Beobachter: Wenn aber die Situation nicht akut ist und es nur darum geht, den Schweregrad von Verengungen der Herzkranzgefässe abzuschätzen, werden gemäss internationalen Richtlinien andere, nichtinvasive Diagnoseverfahren empfohlen.
Windecker: Das stimmt. Die Ausarbeitung der europäischen Guidelines, die viele Schweizer Spitäler befolgen, habe ich selbst geleitet. Bei Patienten mit niedrigem bis mittlerem Risiko, eine Herzarterienerkrankung zu erleiden, empfehlen wir, zunächst nichtinvasive Tests durchzuführen: Stressecho, Stress-MR, Computertomografie oder Szintigrafie. Bei hohem Risiko hingegen ist direkt eine Herzkatheteruntersuchung angezeigt. In der von Ihnen erwähnten Studie sind das immerhin 669 von 2714 Patienten.

Beobachter: Trotzdem: Wird mit dem Einsatz des Herzkatheters nicht übertrieben?
Windecker: Man muss gut abwägen: Wir dürfen den Hochrisikopatienten den Herzkatheter nicht vorenthalten, müssen jedoch bei den anderen – deren Risiko gering bis mittel ist – mit anderen Untersuchungen sehr sorgfältig vorabklären, ob ein relevanter Befund vorliegt. Das CT zum Beispiel ist eine gute Methode, um einen Normalbefund zu dokumentieren und somit eine koronare Herzerkrankung auszuschliessen.